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FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

1. SUMILLA

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 6. CÓDIGO MODULAR

7. TEF. / CEL. 8. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N° Urb. - Distrito - Provincia)

10. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL USUARIO

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