SURAT PERNYATAAN

TIDAK IKUT DALAM PAHAM RADIKAL DAN ANTI IDEOLOGI PANCASILA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a        :

Jenis Kelamin        :        

Tempat/Tgl. Lahir        :

No. KTP        :

Alamat Lengkap        :        

No. Handphone         :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam paham radikal maupun anti ideologi Pancasila. Apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia mengundurkan diri dan atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai dosen/tenaga kependidikan*) Universitas Muria Kudus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                Tempat, Tanggal - Bulan - Tahun

                                               Yang membuat pernyataan,

                                                                                                          Materai

                                                                                                          Rp. 10.000

                                                (Nama Lengkap)

[*) pilih dengan mencoret yang bukan posisi]