SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                         :

Umur                         : 

Pekerjaan                 : 

Alamat                         : 

Selaku Orang tua dari anak :

Nama                         : 

Tempat, Tanggal Lahir: 

Asal Sekolah         : 

Domisili :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan berdedikasi tinggi serta berkontribusi aktif di Forum Anak Kabupaten Luwu Utara selama masa jabatan.

Demikianlah surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                Tertanda,                                                        

(Nama Orang Tua Calon Pengurus)