SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                         : ...............................................
Tempat/Tgl Lahir        : ...............................................
Jenis Kelamin                 : ...............................................
Pekerjaan                : ...............................................
No. KTP                 : ...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini berdomisili di:

Alamat                        : ...............................................

Sejak tanggal                 : ............................................... hingga saat ini.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota , Tgl / Bulan / Tahun

Yang membuat pertanyaan,

Materai Rp10.000

(...............................................)