ใบสมัครนำเสนอโครงการ:

การประกวดกิจกรรมเพื่อความยั่งยืนด้านจักษุวิทยา ประจำปี 2569

ข้อมูลผู้ประสานงาน

ชื่อผู้ประสานงาน         

ชื่อหน่วยงาน        

สถานที่ทำงานปัจจุบัน        

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้         

อีเมล         

วันที่ยื่นใบสมัคร         

1. ชื่อโครงการ

(ระบุชื่อโครงการอย่างกระชับ ชัดเจน และสะท้อนแนวคิดหลัก)

2. ชื่อทีม หน่วยงาน หรือสถาบัน

(ระบุชื่อทีม/หน่วยงาน/สถาบัน และรายชื่อผู้ร่วมดำเนินงาน (ถ้ามี))

3. ความเป็นมาและปัญหาที่ต้องการแก้ไข

(อธิบายบริบท สภาพปัญหา และความสำคัญของการดำเนินโครงการ)

4. วัตถุประสงค์ของโครงการ

(ระบุวัตถุประสงค์ที่ชัดเจนและสามารถประเมินผลได้)

5. กลุ่มเป้าหมายหรือพื้นที่ดำเนินงาน

(ระบุกลุ่มเป้าหมาย จำนวนโดยประมาณ และ/หรือพื้นที่ดำเนินงาน)

6. วิธีดำเนินงานหรือขั้นตอนการปฏิบัติ

(อธิบายกิจกรรม ขั้นตอน ระยะเวลา และผู้รับผิดชอบโดยสังเขป)

7. ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นหรือผลลัพธ์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้น

(ระบุผลลัพธ์เชิงปริมาณและเชิงคุณภาพที่คาดหวัง)

8. ตัวชี้วัดหรือวิธีประเมินผล

(เช่น ปริมาณขยะที่ลดลง จำนวนเอกสารที่ลดลง ค่าใช้จ่ายที่ประหยัดได้ หรือการลดการใช้ทรัพยากร)

9. ความเป็นไปได้ในการดำเนินงานต่อเนื่อง

(อธิบายทรัพยากร การสนับสนุน และปัจจัยที่ทำให้โครงการดำเนินต่อได้)

10. แนวทางการขยายผลหรือนำไปประยุกต์ใช้ในหน่วยงานอื่น

(อธิบายวิธีถ่ายทอดองค์ความรู้หรือขยายผลไปยังบริบทอื่น)

11. ข้อจำกัด ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไข

(ระบุความเสี่ยงหรืออุปสรรคสำคัญ พร้อมแนวทางรับมือ)

12. สรุปประโยชน์ต่อสิ่งแวดล้อม ผู้ป่วย บุคลากร หน่วยงาน และวงการจักษุวิทยา

(สรุปผลประโยชน์ที่เกิดขึ้นหรือคาดว่าจะเกิดขึ้นต่อแต่ละกลุ่ม)

คำรับรอง

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ระบุในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้คณะกรรมการใช้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อประกอบการพิจารณาโครงการ

ลงชื่อ         ผู้สมัคร

(         )

       วันที่ ............ / ............ / ............