Centro Comunitario de Salud Mental y Adicciones

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA APLICACIÓN DE TAMIZAJE, ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO.

Estimado(a) padre, madre o tutor(a):

Los Servicios de Salud de Yucatán, a través de la Subdirección de Salud Mental y el Centro Comunitario de Salud Mental y Adicciones (CECOSAMA), llevarán a cabo la aplicación del Cuestionario de Tamizaje POSIT al alumnado del presente plantel educativo.

Dicho instrumento consta de 81 reactivos y evalúa siete áreas de interés en adolescentes, las cuales son:

• Uso y/o abuso de sustancias.

• Salud mental.

• Relaciones familiares.

• Relaciones con amigos.

• Nivel educativo.

• Interés laboral.

• Conducta agresiva y/o delictiva.

Objetivo:

Identificar de manera oportuna posibles factores de riesgo, a fin de proporcionar información útil a los profesionales de la salud, a la familia y a las instancias correspondientes, para la elaboración de estrategias de prevención, orientación, canalización y seguimiento, promoviendo conductas saludables y el desarrollo de competencias personales y sociales.

Asimismo, se informa que, con fines exclusivamente educativos, preventivos y de atención integral, los resultados del tamizaje serán compartidos con la Secretaría de Educación del Gobierno del Estado de Yucatán (SEGEY), con el único propósito de coordinar acciones de atención, acompañamiento, orientación y seguimiento, en el ámbito de sus atribuciones, respetando en todo momento la confidencialidad, el uso responsable de la información y la protección de los datos personales.

Por medio del presente documento, manifiesto que he sido informado(a) de manera clara, suficiente y comprensible, y otorgo mi consentimiento libre, expreso e informado para:

• La aplicación del Cuestionario de Tamizaje POSIT durante los tres ciclos escolares.
• En caso de obtener un resultado positivo en la prueba POSIT, la aplicación de una batería complementaria de herramientas de detección, entre las que se incluyen:

1. PHQ-A, para identificar indicadores asociados a depresión.
2. GAD-7, para identificar indicadores asociados a ansiedad.
3. ASSIST, para detectar riesgo relacionado con el consumo de sustancias.
4. ASQ/MODORIS, para detectar riesgo suicida.

• El uso de los resultados con fines preventivos, educativos y de atención.
• La compartición de los resultados con la SEGEY, únicamente para su debida atención y seguimiento institucional.

De igual forma, otorgo mi consentimiento para que, con fines educativos y preventivos, se envíe a mi hija, hijo o representado(a), por medios digitales, información confiable, pertinente y actualizada sobre salud mental y prevención de riesgos, reconociendo que dicha información será enviada de manera periódica y que tiene como finalidad fortalecer el bienestar integral de la población adolescente, en apego al interés superior de la niñez y adolescencia.

Me comprometo a dar seguimiento puntual a la canalización, con el propósito de que el usuario con resultado positivo reciba la atención y el seguimiento adecuados en la unidad correspondiente.

En el mismo sentido, autorizo al personal respectivo para aplicar periódicamente inspecciones preventivas con binomio K9 en mochilas dentro del aula, bajo un protocolo apegado al respeto de los derechos humanos, con el objetivo de fortalecer la seguridad en el plantel educativo.

DATOS DEL ALUMNO(A).

Nombre del alumno(a):

Grado: _________________________ Grupo: ________________ Edad: _________________

Teléfono de contacto del tutor(a): __________________________

CURP: _______________________________________________

Número de seguridad social: ______________________________

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR(A).

Nombre del tutor(a): _____________________________________

Fecha: ________________________________________________

Domicilio familiar: ______________________________________

Teléfono de contacto: ____________________________________

Teléfono de contacto adicional: ____________________________

Firma:

Este consentimiento se otorga en apego a lo establecido en la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, que reconoce el derecho a la salud, a la información y a la protección frente a situaciones de riesgo; a la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, en materia de prevención, tratamiento y control de las adicciones; así como a la legislación aplicable en materia de protección de datos personales.