Lampiran II

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA ………………….* KECAMATAN ………….

Nomor  :..................................

Dalam  rangka   pembentukan   Pengawas   TPS   untuk   Kelurahan/Desa ………………….* maka Panwaslu Kecamatan…………* membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS.

Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan Pengawas TPS:

1. Warga negara indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun.
3. Setia kepada pancasila sebagai dasar negara, undang-undang dasar negara republik indonesia tahun 1945, negara kesatuan republik indonesia, bhinneka tunggal ika, dan cita-cita proklamasi 17 agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat
7. Berdomisili di kabupaten/kota setempat dalam negara kesaturan republik indonesia yang dibuktikan dengan kartu tanda penduduk (ktp);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon ptps;
10. Mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
11. Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih, dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu

2. Pengajuan surat pendaftaran:

ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan        *) dengan dilampiri:

1. Berkas pendaftaran meliputi:

1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
5. daftar riwayat hidup.
6. surat pernyataan bermaterai yang memuat:

1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3. tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. bersedia bekerja penuh waktu;
6. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

2. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.
3. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa……. dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu Kecamatan….…* atau Kantor Kelurahan/Desa.        **;
4. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, ke Sekretariat Panwaslu
5. Kecamatan…………....*, Jl.……. atau via email …………..
6. Dibuat masing-masing rangkap 2 (dua) terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotocopi.

3. Batas Waktu Pendaftaran:

1. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal … s/d …
2. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

………/………/20……

PANITIA REKRUTMEN PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS PANWASLU KECAMATAN        *)

(Ketua)        (Sekretaris)

(………………)        (…………………)

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa

Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN

CALON PENGAWAS TPS DI KELURAHAN/DESA        **

KECAMATAN        *

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan …….

Nomor ….. tanggal.…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:

1………

2………

3…….

4.dst

Dibuat di        :        ………………………

Pada tanggal        :        ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPS DI KELURAHAN/DESA        **

KECAMATAN        *

1. Nama        :      ………………………………………………..........

2.  Jenis Kelamin        : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia        :       ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan        :       ………………………………………………..........

5. Agama        :       ………………………………………………..........

6. Alamat        :       ………………………………………………..........

7.  Status Perkawinan        a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) ………………………..…

8. Riwayat Pendidikan        :        a.     …………………………………………………..

b.  …………………………………………………..

c.  …………………………………………….……..

d.  …………………………………………………..

e.  …………………………………………………..

9.  Pengalaman Pekerjaan        :        a.……………………………………………….…..

b.  …………………………………………………..

c.  …………………………………………………..

d.  …………………………………………………..

e.  …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi        :        a.     …………………………………………………..

b.  …………………………………………………..

c.  …………………………………………………..

d.  …………………………………………………..

e.  …………………………………………………..

11. Penghargaan yang        :        ..……………….……………………………………..

pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti        pemenuhan        syarat        calon        anggota        Pengawas        TPS Kelurahan/Desa…………………

…………,………..…,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………

Dibuat di        :   ………………………

Pada tanggal        :   ………………………

Pembuat Pernyataan,

(………………………………)