SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                 :

Tempat/Tanggal Lahir                :

Alamat                                 :

Perguruan Tinggi                :

Fakultas                        :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga, baik sebagai orang tua, saudara (kandung/tiri/angkat), pasangan, maupun hubungan keluarga lainnya, dengan pegawai atau pejabat Bank Indonesia.
2. Bersedia bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Magelang, ……………………..

(Nama Lengkap)