FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Nomor        :    ..................................

Sifat        :    ..................................

Lampiran        :    ..................................

Perihal        :    ..................................

..................................

Tempat…………….., Tgl……../……./2022 Kepada Yth.

Ketua Pokja Pembentukan

Panwaslu Kecamatan Kabupaten

/Kota        *)

di –

…….....................

1. Pelapor

a. Nama        :    ………………………………................

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM)        :      ………………………………................

c.  Tempat/Tanggal Lahir        :        ………………………………................

d. Jenis Kelamin        :       ………………………………................

e.  Pekerjaan        :       ………………………………................

f.        Kewarganegaraan        :       ………………………………................

g.  Alamat        :       ………………………………................

h. No.Telp/HP        :    ………………………………................

i.        Fax        :    ………………………………................

j.        E-mail        :    ………………………………................

2. Uraian tanggapan/masukan:

………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

3. Bukti-Bukti:

a.   ……………………………………………...………………………………………………

b.   ……………………………………………...………………………………………………

c.   ………………………………………………………………………………………………

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.

Pelapor

………………

Catatan:

*) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota