УЗОР

Дырэктару Нацыянальнага гістарычнага архіва Беларусі

Глушакову М.М.

220002, г. Мінск, вул. Крапоткіна, 55

e-mail: niab@niab.by

прозвішча, імя, імя па бацьку заяўніка

_________________________________

e-mail: ___________________________

які пражывае па адрасе:   ___________

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВА

        Прашу выдаць копію метрычнага запісу аб нараджэнні (шлюбе, смерці) маёй бабулі Пятровіч Ганны Міхайлаўны. Нарадзілася (узяла шлюб, памерла) 3 снежня 1879 г. у в. Кулікі Салігорскага р-на Мінскай вобласці (да 1917 г. – Слуцкі павет Мінскай губерні). Веравызнанне праваслаўнае (каталіцкае, іудзейскае, мусульманскае, евангельска-лютаранскае).

        (Магчыма) запіс быў зарэгістраваны ў Шыпілавіцкай царкве (касцёле, сінагозе, мячэці, кірсе).

Згодны(а) на апрацоўку маіх персанальных дадзеных, указаных у заяве, у мэтах выканання запыту.

        Аплату гарантую.

Дата                                                                Подпіс

*У выпадку прадстаўлення Заказчыкам некарэктных/варыятыўных/недакладных звестак, якія датычацца даты ажыцяўлення абраду, альбо культавай установы, у якой ажыцяўляўся абрад, альбо веравызнання асобы, якая цікавіць, НГАБ пакідае за сабой права ў рамках выканання аднаго запыту ажыцяўляць пошук метрычнага запісу толькі па адной з прадстаўленых звестак.