LAMPIRAN A

PENGUMUMAN

NOMOR:  01/PANSEL/DIREKSIPDAM-JBR/V/2022

Tanggal :    Mei 2022

FORMAT SURAT LAMARAN

Jember,23  Mei 2022

Yang Terhormat,

Ketua Panitia Seleksi

Direksi Perumdam Tirta Pandalungan Kabupaten Jember

Di,-

       J e m b e r

Sehubungan dengan pengumuman Nomor:   01/PANSEL/DIREKSIPDAM-JBR/V/2022 Tanggal 10 Mei 2022 tentang Seleksi Direksi Perumdam Tirta Pandalungan Kabupaten Jember, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama        : R

Tempat/Tanggal Lahir        : Banyuwangi, 17 Juni 1979

Alamat        : Dusun Sidoagung RT 02 RW 01, Desa Karetan

          Kec. Purwoharjo  Kab. Banyuwangi 68483

Pendidikan terakhir        : S2 Manajemen

No Telp        : 085230403795 / 081330777273

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Direksi Perumdam Tirta Pandalungan Kabupaten Jember, pada posisi/jabatan: Direksi Umum Perumdam Tirta Pandalungan Jember*)

Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian / tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Rudi Hartono, S.T. M.M)

*) diisi nama jabatan yang dilamar

LAMPIRAN B

PENGUMUMAN

NOMOR:  01/PANSEL/DIREKSIPDAM-JBR/V/2022

Tanggal :    Mei 2022

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  1.   KETERANGAN PERORANGAN

1

Nama Lengkap

:

Rudi Hartono, S.T. M.M.

2

Tempat, tanggal lahir

:

Banyuwangi, 17 Juni 1979

3

Jenis Kelamin

:

Pria

4

Agama

:

Islam

5

Status perkawinan

:

Kawin

6

Alamat Rumah

:

a.Dusun Sidoagung 68483

b.RT/RW: 001/002

c.Kelurahan/Desa: Karetan

d.Kecamatan: Purwoharjo

e.Kabupaten/Kota: Banyuwangi

7

Nomor Telp / HP

:

085230403795 / 081330777273

8

Alamat Email

:

radrudh@gmail.com

9

Keterangan Badan

:

a.Tinggi Badan: 160 cm

b.Berat Badan: 65 Kg

*) coret yang tidak perlu

  1.   PENDIDIKAN

  1. Pendidikan Formal        

NO

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/

IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH / DEKAN

1

SD

Temuguruh 02

1992

Banyuwangi

M. Hadi Harsonol

2

SLTP

SLTPN 1

1995

Banyuwangi

Sukidi Astomo

3

SLTA

SMK TARUNA BAKTI

Elektronika Komunikasi

1998

Nganjuk

M. Sukarni

4

S.1

FTI ITATS

Teknik Informatika

2004

Surabaya

IGM.  Santosa

5

S.2

FEB UNEJ

Manajemen

2011

Jember

Tarcisius Sutikto

  1. Pendidikan Kedinasan / Kursus / Pelatihan di dalam dan luar negeri

NO

NAMA PENDIDIKAN/KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA

IJAZAH/

LULUS TAHUN

TEMPAT

  1.   RIWAYAT PEKERJAAN

  1. Riwayat Pekerjaan

NO

NAMA PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI DENGAN

NOMOR DAN TANGGAL SK PENETAPAN PEKERJAAN

(JIKA ADA)

CAPAIAN PRESTASI

1

Wirausaha

2006- Sekarang

  1.   TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI YANG MENONJOL

NO

NAMA BINTANG/SATYALANCANA/

PENGHARGAAN/PRESTASI

TAHUN PEROLEHAN

KETERANGAN (NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI)

  1.   PENGALAMAN DALAM KONFERENSI (NASIONAL/INTERNASIONAL)

NO

NAMA KONFERENSI/FORUM, TEMPAT DAN TANGGAL

PERAN

TEMPAT

CATATAN (JUDUL MAKALAH)

1

Seminar Internasional

Pemakalah

UNEJ

Destination, Green Tourism To Enthusiasm Decision Pay A Visit And Loyality

( Study of  Tourism In Regency Banyuwangi)

  1. KETERANGAN KELUARGA

  1. Isteri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

Vita Maya Puspitasari

Banyuwangi

23 Meiril 1987

04 Februari 2011

ASN

  1. Anak

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

  1. KETERANGAN ORGANISASI
  1. Semasa mengikuti pendidikan di perguruan tinggi maupun setelah bekerja

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN s/d TAHUN

TEMPAT

1

Himpunan Mahasiswa

Anggota

2001-2002

FTI ITATS

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh panitia seleksi.

Jember, 22 Mei 2022

Yang membuat

Rudi Hartono, S.T. M.M

LAMPIRAN C

PENGUMUMAN

NOMOR: 01/PANSEL/DIREKSIPDAM-JBR/V/2022

Tanggal :      Mei 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama        : Rudi Hartono, ST. M.M

Tempat/Tanggal Lahir        : Banyuwangi /17 Juni 1979

Alamat        : Dusun Sidoagung RT02 RW 01, Desa Karetan

          Kec. Purwoharjo  Kab. Banyuwangi 68483

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

  1. tidak pernah dinyatakan pailit;
  2. tidak pernah menjadi anggota Direksi, Dewan Pengawas, atau Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;
  3. tidak sedang menjalani sanksi pidana;
  4. tidak pernah mendapat hukuman disiplin tingkat sedang atau berat (khusus bagi pendaftar dari PNS);
  5. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
  6. dan tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif;

        Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari Jabatan Direksi Perumdam Tirta Pandalungan Kabupaten Jember apabila dikemudian hari ternyata terbukti apa yang saya nyatakan tidak benar.

Jember, 18 Mei 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Rudi Hartono, S.T. M.M

LAMPIRAN D

PENGUMUMAN

NOMOR: 01/PANSEL/DIREKSIPDAMJBR/V/2022

Tanggal :     Mei 2022

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama        : Rudi Hartono, S.T. M.M

Tempat/Tanggal Lahir        : Banyuwangi/10 Juni 1979

Alamat        : Dusun Sidoagung RT 02 RW 01, Desa Karetan  

        Kec. Purwoharjo Kab. Banyuwangi 68483

Dalam rangka mengikuti seleksi Direksi Perumdam Tirta Pandalungan Kabupaten Jember, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

  1. Tidak akan melakukan tindakan (komunikasi) yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN);
  2. Tidak memberikan atau janji sesuatu yang berkaitan dengan seleksi pengisian Direksi Perumdam Tirta Pandalungan Kabupaten Jember, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi digugurkan dari proses seleksi.

        

Jember, 18  Mei 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Rudi Hartono , S.T. M.M