SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK  UNTUK PEMILU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                         : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin                 : ……………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia         : ……………………, ……………………/……… Tahun

Pekerjaan/Jabatan        : ………………………………………………………………

Alamat                         : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon PPK Kabupaten Ngawi Nomor …….. tanggal 20 November 2022

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

 ……………, …….…………….. 2022

Pendaftar,

(……………………………)

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                         : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin                 : ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia         : ……………………, …………………………/…… Tahun

Pekerjaan/Jabatan        : ………………………………………………………………

Alamat                         : ………………………………………………………………

 ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Ngawi Kecamatan …………..………:

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK KPU Kabupaten Ngawi.

……………, …….…………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK  KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN …………………

1. Nama                                : ………………………………………………………

2. Jenis Kelamin                         : Laki-Laki/Perempuan*

3. Tempat Tgl Lahir/Usia        : ……………………………………/………  Tahun

4. Pekerjaan/Jabatan                 : ………………………………………………………

5. Alamat                                 : ………………………………………………………

6. Status Perkawinan                 :

a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*

b. Nama Istri/Suami                : ………………………………………………………

c. Jumlah Anak                        : ………………………………………………………

7. Riwayat Pendidikan :

                                                Nama Sekolah            Tahun Sekolah

a. SD                                 : ……………………………     ………-…….  Tahun

b. SMP                                 : ……………………………     ………-…….  Tahun

c. SMA/SMK                         : ……………………………     ………-…….  Tahun

d. Diploma                         : ……………………………     ………-…….  Tahun

e. Sarjana                         : ……………………………     ………-…….  Tahun

f. Magister                         : ……………………………     ………-…….  Tahun

g. Doktor                         : ……………………………     ………-…….  Tahun

8. Pengalam Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan         :……………………………………, ………..  Tahun

b. Non Kepemiluan                 : ……………………………………, ………..  Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan         : ……………………………………, ………..  Tahun

b. Non Kepemiluan                 : ……………………………………, ………..  Tahun

10. Pengalaman Organisasi

        Nama Organisasi                          Jabatan                        Periode Aktif

………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun

………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun

………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun

11. Lain-lain

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK.

…………, …….………… 2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan