В ФКУ «ГБ МСЭ по ______________» Минтруда России

от _______________________________

Адрес электронной почты: ________________

Контактный телефон: +7_______________

Заявление на обжалование решения бюро № _______ от __.__.______г.

Не согласна с экспертным решением бюро по результатам проведенной медико-социальной экспертизы

◻ мне                🗹 лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

____________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: 

____________________________________________________________

 (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Свидетельство о рождении __________________ выдано __.__._______ г. ________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)

Указать с каким решением и действиями бюро не согласны, привести доводы, на основании которых не согласны:

 Не согласна с содержанием ИПРА. Прошу внести изменения по следующим пунктам:

Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств федерального бюджета:

1. Включить в ИПРА в соответствии с рекомендациями врача-____________ (заключение прилагается) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение:

1. Копия заключения врача-_______________ – 2 стр., 1 экз.

____________________               ___________________ /ФИО заявителя/

   (дата подачи заявления)                                (подпись заявителя)