Daftar Riwayat Hidup PPPK- www.kherysuryawan.id.docx

www.kherysuryawan.id

LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1 TAHUN 2019

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH

DENGAN PERJANJIAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN

1.	Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2.	Nama

			*)
3.	Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

			*)
4.	Tanggal Lahir

			*)
5.	Jenis Kelamin
6.	Agama/ Aliran Kepercayaan**)
7.	Status Perkawinan
8.	E-mail
9.	Nomor Telepon/ Handphone
10.	Alamat	Jalan
		Kelurahan/Desa
		Kecamatan
		Kabupaten/Kota
		Provinsi
11.	Keterangan Badan	Tinggi (cm)
		Berat Badan (kg)
		Rambut
		Bentuk Muka
		Warna Kulit
		Ciri Khas
		Cacat Tubuh
12.	Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam

PENDIDIKAN

Pendidikan di dalam dan luar negeri

No	Tingkat	Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi	Akreditasi	Tempat	STTB/ IJAZAH			Gelar
No	Tingkat	Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi	Akreditasi	Tempat	Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan	Depan	Belakang

Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

No	Nama Kursus/ Latihan	Lamanya		Nomor	Tempat	Institusi Penyelenggara
No	Nama Kursus/ Latihan	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	Nomor	Tempat	Institusi Penyelenggara

RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No	Instansi/ Perusahaan	Jabatan	Masa Kerja		Gaji Pokok	Surat Keputusan
No	Instansi/ Perusahaan	Jabatan	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	Gaji Pokok	Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan

TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No	Nama Bintang/ Lencana Penghargaan	Surat Keputusan		Tahun Perolehan	Nama Negara/ Instansi yang memberikan
No	Nama Bintang/ Lencana Penghargaan	Nomor	Tanggal	Tahun Perolehan	Nama Negara/ Instansi yang memberikan

RIWAYAT KELUARGA

Isteri/ Suami

No	NIK	NIP***	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Perkawinan	Akte Nikah/ Akte Cerai	Tanggal Menikah/ Cerai/ Meninggal	Status Hidup

Anak

No	NIK	NIP***	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Hidup

Orangtua Kandung

No	NIK	NIP***	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Hidup

Saudara Kandung

No	NIK	NIP***	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Perkawinan	Status Hidup

Bapak/ Ibu Mertua

No	NIK	NIP***	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Perkawinan	Status Hidup

KETERANGAN ORGANISASI

No	NAMA ORGANISASI	JABATAN ORGANISASI	Masa Kerja		Tempat	PEMIMPIN ORGANISASI
No	NAMA ORGANISASI	JABATAN ORGANISASI	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	Tempat	PEMIMPIN ORGANISASI

KETERANGAN LAIN- LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN
NO	NAMA KETERANGAN	NOMOR	TANGGAL	PEJABAT
1.	SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2.	SURAT KETERANGAN SEHAT
3.	SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4.	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...................... , .................................

Yang membuat

(……………………………………….)

PERHATIAN :

Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.