FORMULIR PENDAFTARAN ELNUSA JOURNALISTIC AWARD 2026 |
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama | .................................................. |
Nama Media | .................................................. |
Status Dewan Pers | ☐ Terverifikasi ☐ Tidak Terverifikasi |
Domisili Tugas | .................................................. |
Alamat Kantor | .................................................. |
Jabatan | .................................................. |
No. Pers/Wartawan | .................................................. |
No. Sertifikat UKW | ☐ Ada ☐ Tidak Ada |
Tempat/Tanggal Lahir | .................................................. |
Alamat Rumah | .................................................. |
Telp/No. Handphone | Telp : ......................... |
Kategori Karya yang diikuti
Karya Tulis (Cetak/Online) | ☐ |
Karya Visual (Video/Infografik) | ☐ |
Jumlah Karya Jurnalistik : ....................
Judul Karya Jurnalistik & Tanggal/Waktu Tayang :
1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa karya yang saya ikutkan sesuai dengan kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh panitia Elnusa Journalistic Award 2026. Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan keputusan yang diambil oleh panitia.
Dengan ini saya juga menyatakan bahwa karya jurnalistik yang saya ikutkan pada Apresiasi Jurnalistik Elnusa 2026 yang telah ditayangkan/publikasi pada :
*Lampiran: cantumkan link/sumber artikel Anda beserta Screenshoot yang menunjukkan Nilai Jumlah View/Reach/Engagement
Judul Karya Jurnalistik & Tanggal/Waktu Tayang :
1. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ..........................................................................................
Jakarta, .................... 2026 ( ) |
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA |
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama | .................................................. |
Tempat/Tanggal Lahir | .................................................. |
Media | .................................................. |
Status Dewan Pers | ☐ Terverifikasi ☐ Tidak Terverifikasi |
Jabatan | .................................................. |
No. Sertifikat UKW | ☐ Ada ☐ Tidak Ada |
Menyatakan bahwa karya yang diikutsertakan pada Elnusa Journalistic Award (EJA) 2026 merupakan karya asli, bukan plagiat/terjemahan/saduran.
Demikian surat Pernyataan Keaslian Karya ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan mengikuti EJA 2026. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun pemenang.
Jakarta, .................... 2026
(.............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan