姓名

生日

民國  年  月  日

年齡

照片黏貼處

身份證字號

血型

手機

通訊地址

電話

緊急聯絡人

關係

電話

教育程度

□國小  □國中  □高中職  □大專  □大學  □研究所以上

婚姻狀況

□未婚  □已婚  □離婚  □喪偶  □其他______________

是否為原住民

□是  □否

是否為新住民

□是  □否

工作單位

職稱

電話

職業內容

□工商界  □軍公教  □退休  □家管  □學生 □其他______________

宗教/信仰

□無 □道教□佛教□基督教□天主教□伊斯蘭教□一般民間信仰□其他               

工作/社團經驗(名稱及年資)

擔任志工經驗

□無  □有(□現任  □曾經 ； 服務機構名稱：                               )

使用語言

□國語 □台語 □客語 □英語 □日語 □泰語 □印尼 □越南 □其它＿＿______

目前健康狀況

□良好  □慢性病：＿＿______   □不耐久站/走路   □不可搬重物

(志工服務須經常走動、站立，請考量個人體能之負荷)

你從何處得知

【招募志工】的消息

□海報、□報紙、□網路、□宣傳單張、□院內志工、

□同學或親友、□院內工作同仁、□志工、□其他＿＿＿＿＿＿

專長

□歌唱、□插花、□體育、□攝影、□舞蹈、□打字、□編輯寫作、□美工繪畫、□樂器演奏

□團康、□書法、□亨飪烘焙、□編織裁縫、□電腦、□護理、□手工藝、□其他＿＿＿＿＿＿

家庭成員

稱謂

姓名

年齡

職業

稱謂

姓名

年齡

職業

請註明可服務時段

週一

週二

週三

週四

週五

週六

週日

請選擇組別(可複選)

早上

□綜合服務組(諮詢指引服務)

□急診服務組、□母嬰親善組□安寧關懷組、□關懷宣導組

□圖書推車組、□長青服務組

下午

晚上

是否領有志願服務紀錄冊

□否  □是(核發單位：     紀錄冊編號：＿＿_字第＿＿＿＿＿＿號

                          核發日期：民國    年   月    日)

是否領有志工榮譽卡

□否  □是(有效期限：民國    年   月    日)

1.請簡單的介紹您自己：

2.請問您為何想來醫院當志工?

3.您希望可以從當志工中學習到什麼?

※以下由志工督導填寫：

面談結果：□錄取  □未錄取

見習日期：   年   月   日  (□通過  □未通過)

入隊日期：   年   月   日  (志工編號：             )