ใบสมัครเข้ารับการสรรหาเลขาธิการ กสม.doc

ใบสมัครเข้ารับการสรรหา

เพื่อดำรงตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ

(นักบริหารสูง)

ชื่อ สกุล

ตำแหน่ง

สังกัด

ใบสมัคร ประกอบด้วย

ส่วนที่ ๑ ข้อมูลผู้สมัคร จำนวน ..... หน้า

ส่วนที่ 2 แบบแสดงผลงานฯ จำนวน ..... หน้า

ส่วนที่ 3 แบบแสดงวิสัยทัศน์ฯ จำนวน ..... หน้า

รวมทั้งสิ้น ........... หน้า

ใบสมัครเข้ารับการสรรหา

เพื่อดำรงตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ

(นักบริหารสูง)

ส่วนที่ ๑ ข้อมูลผู้สมัคร

ชื่อและนามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ ........................) ...................................................................................................................

เกิดวันที่ ................................ เดือน ............................................. พ.ศ. .......................... อายุ ....................... ปี ........................... เดือน

ปัจจุบันดำรงตำแหน่ง ......................................................................ประเภทตำแหน่ง.........................................ระดับ...........................

สังกัด …............................................................................................................................................................................................................................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้ ...........................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................

หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ ....................................................... LINE ID …..............................................

E-mail …................................................................ Facebook ……….....................................................................

ประวัติการศึกษาและการฝึกอบรม

๒.๑ วุฒิการศึกษา

ระดับ	วุฒิการศึกษา	วิชาเอก	สถานศึกษา	ปีที่สำเร็จ
ปริญญาตรี

ปริญญาโท

ปริญญาเอก

คุณวุฒิอื่นๆ ที่สำคัญ (เช่น เนติบัณฑิต ประกาศนียบัตรบัณฑิต หรือเทียบเท่า)

๒.๒ การฝึกอบรม/ศึกษาดูงาน (เฉพาะหลักสูตรที่สำคัญ ๆ)

ชื่อหลักสูตร	หน่วยงานที่จัด	ปีที่จัดอบรม	ระยะเวลา

ประวัติการรับราชการ

3.1 บรรจุเข้ารับราชการเมื่อ ......................................... ตำแหน่ง ................................................... ระดับ .....................................

ส่วนราชการที่สังกัด ................................................................................................................................................................................

รวมเวลารับราชการ ................................................ ปี ...................... เดือน (นับถึงวันปิดรับสมัคร)

3.2 วันลาออกจากราชการ ......................................... ตำแหน่ง ................................................... ระดับ ........................................

3.3 วันบรรจุกลับเข้ารับราชการ ................................... ตำแหน่ง ............................................. ระดับ ........................................

หมายเหตุ หากลาออกจากราชการและได้บรรจุกลับเข้ารับราชการใหม่ โปรดระบุด้วย

๓.๔ ประวัติการรับราชการ ตั้งแต่การดำรงตำแหน่งประเภทอำนวยการ ระดับต้น ระดับสูง ประเภทวิชาการ

ระดับชำนาญการพิเศษ ระดับเชี่ยวชาญ ระดับทรงคุณวุฒิ และประเภทบริหาร ระดับต้น ระดับสูง หรือ

ตั้งแต่ระดับ ๘ ขึ้นไป

ประวัติการดำรงตำแหน่ง จนถึงปัจจุบัน
ชื่อตำแหน่ง	ประเภทตำแหน่ง	ช่วงเวลาที่ ดำรงตำแหน่ง	รวมเวลา ดำรงตำแหน่ง

๓.๕ ประสบการณ์ทางการบริหารที่สำคัญ และมีผลสัมฤทธิ์ (ย้อนหลังไม่เกิน ๕ ปี พร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

……….…................................................................................................................................................................................................................................

คุณสมบัติของผู้สมัคร (โปรดระบุโดยทำเครื่องหมาย ✓)

🖵 ๔.๑ เป็นข้าราชการสำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ หรือข้าราชการตามกฎหมายอื่น ที่มีคุณสมบัติเฉพาะสำหรับตำแหน่งตามมาตรฐานกำหนดตำแหน่งที่คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติในฐานะองค์กรกลางการบริหารงานบุคคล (ก.ส.) กำหนด โดยดำรงตำแหน่งประเภทบริหาร ระดับสูง มาแล้วไม่น้อยกว่าหนึ่งปี

🖵 ๔.๒ ผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรนักบริหารระดับสูงที่ ก.ส. กำหนด หรือผ่านการอบรมหลักสูตรใด ๆ ที่ ก.ส. พิจารณาให้เป็นผู้ที่มีคุณสมบัติเสมือนได้ผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรนักบริหารระดับสูง ตามที่ ก.ส. กำหนด

🖵 ๔.๓ ยังไม่เคยผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรนักบริหารระดับสูงที่ ก.ส. กำหนด หรือหลักสูตรใด ๆ ที่ ก.ส. พิจารณาให้เป็นผู้ที่มีคุณสมบัติเสมือนได้ผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรนักบริหารระดับสูงตามที่ ก.ส กำหนด (หากยังไม่เคยได้รับการฝึกอบรมมาก่อน ก.ส. กำหนดให้สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ ส่งผู้ได้รับการแต่งตั้งเข้ารับการอบรมในโอกาสแรกหลังจากวันที่ได้รับการแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งแล้ว)

🖵 ๔.๔ มีคุณสมบัติทั่วไปและไม่มีลักษณะต้องห้าม ตามมาตรา ๓6 แห่งพระราชบัญญัติระเบียบข้าราชการพลเรือน พ.ศ. ๒๕๕1

การถูกดำเนินการทางวินัยและการถูกให้ออกจากราชการ หรือการถูกให้ออกจากงาน

๕.1 อยู่ในระหว่างถูกดำเนินการทางวินัยหรือไม่

🖵 อยู่ 🖵 ไม่อยู่

๕.2 อยู่ระหว่างถูกสั่งให้พักราชการหรือถูกสั่งให้ออกจากราชการไว้ก่อนหรือไม่

🖵 อยู่ 🖵 ไม่อยู่

๕.3 เคยถูกลงโทษทางวินัยหรือเคยถูกให้ออกจากราชการหรือให้ออกจากงานหรือไม่

🖵 เคย 🖵 เคยแต่ได้รับการล้างมลทินแล้ว 🖵 ไม่เคย

หากอยู่ระหว่างถูกดำเนินการทางวินัย หรืออยู่ระหว่างถูกสั่งให้พักราชการ หรือถูกสั่งให้ออกจากราชการไว้ก่อน หรือเคยถูกลงโทษทางวินัย หรือได้รับการล้างมลทิน หรือเคยถูกให้ออกจากราชการหรือให้ออกจากงาน ให้ระบุ ข้อกล่าวหาพร้อมผลการพิจารณา

การถูกดำเนินคดีอาญาในศาล/ลงโทษทางอาญา/ดำเนินคดีล้มละลาย

๖.๑ การถูกดำเนินคดีอาญาในศาล

🖵 เคย 🖵 ไม่เคย 🖵 อยู่ระหว่างถูกดำเนินคดี

๖.๒ การถูกลงโทษทางอาญา

🖵 เคย 🖵 ไม่เคย 🖵 ได้รับการนิรโทษกรรม

๖.๓ การถูกดำเนินคดีล้มละลาย

🖵 เคย 🖵 ไม่เคย 🖵 อยู่ระหว่างถูกดำเนินคดี

หากเคยถูกดำเนินคดีอาญาในศาล ถูกลงโทษทางอาญา หรือถูกดำเนินคดีล้มละลาย ให้ระบุรายละเอียดพร้อมผลการพิจารณา

คุณลักษณะที่ต้องการเพื่อประกอบการพิจารณา (โปรดระบุพร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

🖵 ๗.๑ มีความรู้ ความสามารถในการบริหารจัดการองค์กรระดับสูง เช่น การวางนโยบาย วางแผนงาน จัดระบบงาน อำนวยการ ควบคุม ตรวจสอบ วินิจฉัย ตัดสินใจ สั่งการ กำกับดูแล ประสานงาน ปกครองบังคับบัญชา โดยมุ่งผลสำเร็จของงานอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด

กล่าวคือ .....................................................................................................................................................................................................

🖵 ๗.2 มีความรู้ ความสามารถ และประสบการณ์เกี่ยวกับงานด้านสิทธิมนุษยชนเป็นที่ประจักษ์

🖵 ๗.3 มีความรู้ความเข้าใจด้านการเมือง การปกครอง เศรษฐกิจ และสังคมของประเทศ

🖵 ๗.4 มีความรู้ความเข้าใจในการกำหนดนโยบาย หลักและวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการบริหารงาน กฎหมาย
กฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และหลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับงานในหน้าที่

🖵        ๗.5 มีความรู้ความเข้าใจในรัฐธรรมนูญ กฎหมายประกอบรัฐธรรมนูญ และพระราชบัญญัติ
                ประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕60 รวมทั้ง
                พันธกรณีระหว่างประเทศเกี่ยวกับสิทธิมนุษยชนที่ประเทศไทยเป็นภาคี

๗.6 มีความสามารถในการให้คำปรึกษาแนะนำอย่างเป็นรูปธรรมที่แสดงให้เห็นถึงศักยภาพแห่งบุคคล
เกี่ยวกับงานในหน้าที่ด้านการส่งเสริม ปกป้องและคุ้มครองสิทธิมนุษยชนแก่ส่วนราชการ
หน่วยงาน องค์การเอกชน และบุคคลทั่วไป ตามหลักการและกลไกของคณะกรรมการ สิทธิมนุษยชนแห่งชาติทั้งภายในประเทศและต่างประเทศ

🖵 ๗.๗ มีความสามารถในการใช้ภาษาอังกฤษในการสื่อสาร การประสานงาน และการเขียนเอกสาร (เช่น เขียนบทความ นำเสนอเรื่องต่าง ๆ ในเวทีระหว่างประเทศพร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

รายละเอียดเกี่ยวกับการเป็นกรรมการ/อนุกรรมการต่าง ๆ ที่สำคัญ (ย้อนหลังไม่เกิน ๑๐ ปี พร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

ชื่อคณะกรรมการ/อนุกรรมการ	หน่วยงาน	ในฐานะ (เช่น ประธาน/กรรมการ/เลขานุการ เป็นต้น)	ระยะเวลา (ตั้งแต่วันที่...ถึงวันที่... รวมระยะเวลา ...ปี)

ผลงานดีเด่นหรือผลงานที่ได้รับการยกย่อง ชมเชย เป็นกรณีพิเศษ (พร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

ประสบการณ์ในการทำงาน (พร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

แบบแสดงผลงานด้านการบริหารที่บ่งชี้ถึงความรู้ความสามารถที่เหมาะสมสำหรับการเป็นเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (รายละเอียดตามเอกสารแนบ)
ได้แนบเอกสาร/หลักฐานต่าง ๆ ซึ่งได้ลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง ดังนี้

🖵 รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวกและไม่ใส่แว่นตาดำ ขนาด ๒ นิ้ว ถ่ายไว้ไม่เกิน 6 เดือน (นับถึงวันสมัคร)

🖵 สำเนาประวัติการรับราชการ

การประเมินสมรรถนะหลักทางการบริหารของสำนักงาน ก.พ.

🖵 สำเนาผลการประเมินฯ

🖵 ไม่เคยผ่านการประเมินฯ หรือผ่านการประเมินแล้วแต่มีระยะเวลาเกินกว่า ๒ ปี นับถึงวันปิดรับสมัคร

🖵 สำเนาปริญญาบัตรหรือหลักฐานแสดงวุฒิการศึกษาตั้งแต่ระดับปริญญาตรีขึ้นไป

🖵 เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี) เช่น หลักฐานการเปลี่ยนชื่อตัว - ชื่อสกุล เป็นต้น

🖵 เอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ เพื่อประกอบการพิจารณา (ถ้ามี)

🖵 แบบรับรองคุณลักษณะของผู้สมัครเข้ารับการสรรหา จำนวน ๓ ฉบับ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นผู้มีคุณสมบัติตรงตามที่กำหนดในประกาศรับสมัคร และขอรับรองว่ารายละเอียดเกี่ยวกับประวัติของข้าพเจ้าและข้อความตามที่ระบุไว้ข้างต้นพร้อมเอกสารและหลักฐานประกอบ การสมัครเป็นความจริงทุกประการ ในกรณีที่ตรวจพบว่าข้อความข้างต้นนี้ไม่ตรงกับความเป็นจริง หรือปกปิดข้อความจริงที่ควรแจ้งให้ทราบ และก่อให้เกิดความเสียหายต่อคณะกรรมการสรรหาบุคคลเพื่อดำรงตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (นักบริหารสูง) หรือคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ หรือสำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ หรือผู้อื่น ข้าพเจ้าถือเป็นความรับผิดชอบของข้าพเจ้าเองทั้งสิ้น

ทั้งนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้คณะกรรมการสรรหาฯ เปิดเผย หรือสำเนา แบบใบสมัคร เอกสารและหลักฐานประกอบการสมัคร ตลอดจนข้อมูลเอกสารและหลักฐานใด ๆ ที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ต่อคณะกรรมการสรรหาฯ และยินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงานและบุคคลอื่นใด ที่มีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครอง หรือควบคุมดูแล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมูลข่าวสารประเภทอื่นใดก็ตาม สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาข้อมูลข่าวสารดังกล่าวทั้งหมดให้แก่คณะกรรมการสรรหาฯ เพื่อประโยชน์ในการสรรหาเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติได้ โดยให้ถือว่าเป็นการให้ความยินยอมทั้งกรณีทั่วไป ตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการ
และกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล

ลงลายมือชื่อ ....................................................... ผู้สมัคร

(.....................................................)

วันที่ ............. เดือน ................................. พ.ศ. ..............

หมายเหตุ (๑) ผู้สมัครสามารถจัดทำใบสมัครเข้ารับการสรรหาขึ้นเองได้ตามแบบที่กำหนด โดยให้มีข้อความตามที่กำหนดไว้ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ และอาจพิมพ์ข้อความเพิ่มเติมได้หากเนื้อที่ที่กำหนดไม่เพียงพอ

(๒) ให้ผู้สมัครจัดทำเอกสาร ส่วนที่ 3 แบบแสดงวิสัยทัศน์ของผู้สมัคร ความคาดหวัง เป้าหมายแนวทางการดำเนินงานและการแก้ปัญหาต่าง ๆ ในตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ และข้อเสนออื่นๆ ไม่เกิน 2 หน้ากระดาษ A ๔ ตัวอักษร TH SarabunPSK ขนาดตัวอักษร ๑๖ กั้นหน้าและกั้นหลัง ๑ นิ้ว

ส่วนที่ 2 แบบแสดงผลงานเพื่อประกอบการพิจารณาให้ดำรงตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการ
สิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (ย้อนหลังไม่เกิน ๑๐ ปี พร้อมแนบหลักฐานประกอบ)

ชื่อเจ้าของผลงาน .....................................................................................................................................................................................

ตำแหน่งทางการบริหาร........................................................................................................................................................................

ตำแหน่งในสายงาน.................................................................................................................................................................................

สังกัดส่วนราชการ....................................................................................................................................................................................

ผลงาน	ประโยชน์ของผลงาน	ความรู้ความสามารถที่ใช้ ในการปฏิบัติงาน
1. (ชื่อและสาระสำคัญของผลงานโดยสรุป)

2.

3.

4.

5.
ฯลฯ

เจ้าของผลงาน

(ลงชื่อ) .....................................................

(.....................................................)

ส่วนที่ 3 แบบแสดงวิสัยทัศน์ของผู้สมัคร ความคาดหวัง เป้าหมาย แนวทางการดำเนินงานและการ
แก้ปัญหาต่างๆ ในตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ และข้อเสนออื่น ๆ

(ไม่เกิน ๒ หน้ากระดาษ A ๔ ตัวอักษร TH SarabunPSK ขนาดตัวอักษร ๑๖ กั้นหน้าและกั้นหลัง ๑ นิ้ว)

แบบรับรองคุณลักษณะของผู้สมัครเข้ารับการสรรหาเพื่อดำรงตำแหน่ง

เลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (นักบริหารสูง)

ที่ ............................................................

วันที่ ......................................................................

ข้าพเจ้า ............................................................................................... อายุ ..........................ปี

อาชีพ ....................................................................................................................................................................

ตำแหน่ง ...............................................................................................................................................................

หน่วยงาน .............................................................................................................................................................

ที่อยู่ ......................................................................................................................................................................

........................................................................................ โทรศัพท์ ......................................................................

ขอรับรองว่าข้าพเจ้ารู้จัก .............................................................................................. ผู้สมัครเข้ารับการสรรหาเพื่อดำรงตำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (นักบริหารสูง) เป็นอย่างดี และขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวมีคุณลักษณะ ดังนี้ (ให้ทำเครื่องหมาย ✓ ในช่องที่ท่านเห็นว่าบุคคลดังกล่าวมีคุณลักษณะ
พร้อมทั้งเหตุผลหรือข้อมูลเพิ่มเติม (ถ้ามี)

มีความสามารถทางการบริหาร เช่น การปกครองบังคับบัญชา การตัดสินใจ การบริหารแผนงาน การบริหารทรัพยากรบุคคล การบริหารทรัพยากรและงบประมาณ และการสร้างทีมงาน
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
มีภาวะผู้นำ เช่น เป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลง การวินิจฉัยสั่งการ การมอบหมายงาน
และการขจัดความขัดแย้งในองค์กร ................................……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
มีคุณธรรมและจริยธรรม เช่น ประพฤติตนเป็นแบบอย่างที่ดี ซื่อสัตย์สุจริตในหน้าที่ มีความยุติธรรม .................................………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
มีความรับผิดชอบ วิริยะอุตสาหะ ..................……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
มีทัศนคติที่ดี ....................………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
มีมนุษยสัมพันธ์ที่ดี ...................………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(ลงชื่อ) .........................................................................

(...........................................................................)

ผู้รับรอง

หมายเหตุ ผู้สมัครต้องได้รับการรับรองคุณลักษณะจากบุคคล จำนวน 3 คน โดยใช้หนังสือรับรองคนละฉบับ