Начальнику Рубіжанської міської
військової адміністрації
Сіверськодонецького району
Луганської області
Сергію КАРПЕЧЕНКУ
__________________________________
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
________________________________________
________________________________________
(адреса зареєстрованого місця проживання заявника)
________________________________________
________________________________________
(адреса фактичного місця проживання заявника)
________________________________________
(номер телефону)
________________________________________
(електронна адреса)
ЗАЯВА
Прошу надати одноразову грошову допомогу на підставі виховання дитини, яка має статус ВПО, для її фізичного та психологічного відновлення, оздоровлення/відпочинку/реабілітації
(ПІБ дитини)
Зобов’язуюсь грошову допомогу використати за призначенням і проінформувати Рубіжанську міську військову адміністрацію Сіверськодонецького району Луганської області про обраний засіб шляхом надання письмового звіту, підтверджуючих документів та фотозвіту.
Додатки:
- Згода на обробку персональних даних заявника та дитини.
- Копія паспорту заявника.
- Витяг з реєстру територіальної громади, який містить інформацію щодо задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) заявника на території громади.
- Копія реєстраційного номера облікової картки платників податків заявника.
- Копія довідки ВПО заявника.
- Копія свідоцтва про народження дитини та паспорту (за наявності).
- Копія довідки ВПО дитини.
- Довідка банківської установи із зазначенням реквізитів поточного рахунку.
- Документ, що підтверджує повноваження законного представника дитини (подається, якщо заявник - особа, що замінює батьків).
(дата) (підпис)