Додаток 1 до Порядку використання коштів, передбачених в місцевому бюджеті на відшкодування вартості санаторно-курортного лікування членів сімей загиблих (померлих) Захисників чи Захисниць України, членів сімей загиблих (померлих) ветеранів, членів сімей ветеранів
Волноваській міській військової адміністрації Волноваського району Донецької області
___________________________________________
(прізвище, власне ім’я , по батькові (за наявності)
___________________________________________
___________________________________________
(задеклароване/зареєстроване місце проживання)
___________________________________________
___________________________________________
(фактичне місце проживання)
Статус особи ____________________________________________
________________________________________________________
Посвідчення (за наявності) ________________________________
(серія, номер)
Видане (ким, коли) _______________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(телефон)
________________________________________________________
(електронна пошта)
ЗАЯВА
про постановку на облік для забезпечення санаторно-курортним лікуванням
Прошу взяти мене на облік для забезпечення санаторно-курортним лікуванням за рахунок коштів місцевого бюджету шляхом укладення тристороннього договору із санаторієм
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначається повне найменування закладу, код ЄДРПОУ закладу, профіль і місцезнаходження санаторію)
До заяви додаються документи: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Засвідчую власноручним підписом достовірність копій документів оригіналам
Засвідчую, що я надаю свою згоду на автоматизовану, а також без використання засобів автоматизації обробку (включаючи збирання, накопичення, зберігання та використання) моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».
_____________ __________ _______________
(дата) (підпис) (власне ім’я, прізвище)