ใบสมัครหลักสูตรต่อยอด สาขาวิชาจักษุวิทยา

ด้านศัลยกรรมตกแต่งและเสริมสร้างดวงตาและรอบดวงตา

                       ประจำปีการศึกษา.................

กรุณากรอกข้อมูลที่ถูกต้องตรงตามความเป็นจริง

ก.        คำนำหน้า (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ..........................................นามสกุล..............................................

        วัน/เดือน/ปีเกิด...........................................................................เชื้อชาติ...........................................

        สัญชาติ........................................................................................ศาสนา............................................

        เลขประจำตัวประชาชน......................................................................................................................

ข.        ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวกที่สุด

        เลขที่....................................หมู่ที่.................หมู่บ้าน/อาคาร.......................................................

        ซอย.........................................................ถนน.............................................................................

        ตำบล.............................................................อำเภอ....................................................................

        จังหวัด....................................................................รหัสไปรษณีย์................................................

        โทรศัพท์มือถือ.............................................................................................................................

        E – mail.......................................................................................................................................

ค.         ชื่อสถาบันฝึกอบรมที่ต้องการเลือกสมัคร (เรียงตามลำดับความต้องการ)

        ลำดับที่ 1....................................................................................................................................

        ลำดับที่ 2....................................................................................................................................

        ลำดับที่ 3....................................................................................................................................

ง.        คุณวุฒิทางการศึกษา

        ชื่อสถาบันการศึกษาที่สำเร็จการศึกษาวิชาแพทย์ศาสตร์.............................................................

        ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศีกษา...................................................เกรด..................................................

        ชื่อสถาบันการศึกษาที่สำเร็จการศึกษาแพทย์ประจำบ้านสาขาจักษุวิทยา.......................................................................................ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา.................................

จ.         สิทธิ์ในการสมัคร

                      ไม่มีต้นสังกัด

                มีต้นสังกัด

                ชื่อต้นสังกัด...................................................................................................................................................

ฉ.        ประสบการณ์การปฏิบัติงานหลังได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม 

            (ถึงวันที่ 1 มิถุนายน)

        ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ช.        หลักฐานประกอบการสมัคร (กรณีเป็นสำเนาผู้สมัครจะต้องเซ็นชื่อรับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ)

                สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน

                สำเนาทะเบียนบ้าน

                สำเนาใบเปลี่ยนชื่อสกุล / ใบทะเบียนสมรส (กรณีเปลี่ยนชื่อ – สกุล)

                สำเนาใบแสดงผลการศึกษาตลอดหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิต

                สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม(หรือหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็น

ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม)

                สำเนาหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรฯ

                หนังสือจากต้นสังกัดอนุมัติให้เข้าฝึกอบรม

                หนังสือรับรองจากผู้ที่เคยให้การฝึกอบรมอย่างใกล้ชิดอาจเป็นอาจารย์หรือผู้บังคับบัญชา

                จำนวน 3 ฉบับ

                เอกสารอื่นๆ(ถ้ามี)...........................................................................................................

        ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความและเอกสารที่ใช้สมัครถูกต้องทุกประการ หากปรากฏในภายหลังว่าข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติข้อใดข้อหนึ่ง หรือตรวจสอบพบว่าข้อความที่ได้แจ้งไว้ในใบสมัครเป็นเท็จ หรือหลักฐานประกอบการสมัครเป็นเอกสารเท็จหรือปลอม ข้าพเจ้ายินยอมให้ตัดหรือเพิกถอนสิทธ์ในการสมัคร แม้ว่าจะได้ผ่านการคัดเลือกแล้วก็ตาม รวมทั้งทราบว่าอาจถูกดำเนินคดีทางกฎหมายด้วย

                                                        .....................................................ลายเซ็นผู้สมัคร

                                                        (..................................................................)

                                                        วันที่.............เดือน.........................พ.ศ...............