SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH

Yth. Dekan Fakultas Seni dan Ilmu Sosial Keagamaan

 Dr. Alrik Lapian, S.Th, M.Sn

     Di Tempat

Yang bermohon dibawah ini :

Nama        : ………………………………………………………..

Nim        : ………………………………………………………..

Tempat, tgl Lahir        : ………………………………………………………..

Program Studi        : ………………………………………………………..

Semester        : ………………………………………………………..

Alamat         : ………………………………………………………..

No. HP        : ………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah Semester ……… Tahun Akademik ……………………. dengan melampirkan KRS, untuk keperluan…………………………………. Atas bantuannya bapak Dekan saya disampaikan terima kasih.

                        ……………., ……………………..20

Dosen Pembimbing Akademik        Mahasiswa

…………………………………        …………………………………

NIP.                NIM.

                Ketua Program Studi

                …………………………………

        NIP.