Додаток 1

до Порядку надання матеріальної допомоги окремим категоріям громадян для проходження осінньо-зимового періоду, у тому числі внутрішньо переміщеним особам

Волноваській міській військовій адміністрації Волноваського району  Донецької області

________________________________________________

(прізвище, власне ім’я , по батькові (за наявності)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(задеклароване/зареєстроване місце проживання)

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фактичне місцезнаходження)

___________________________________________________________________

(телефон)

___________________________________________________________________

(електронна пошта)

ЗАЯВА

про надання матеріальної допомоги окремим категоріям громадян

для проходження осінньо-зимового періоду

(на придбання твердого пічного побутового палива)

Прошу надати матеріальну допомогу для проходження осінньо-зимового періоду членам домогосподарства з пічним опаленням:

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(ПІБ всіх членів домогосподарства з числа ВПО)

Адреса домогосподарства: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

До заяви додаються документи: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Підтверджую, що перебуваю (мешкаю) на території України (крім територій ведення активних бойових дій та тимчасово окупованих територій), а саме:

(зазначається фактичне місце перебування в Україні: область, назва населеного пункту)

Засвідчую власним підписом відповідність документів оригіналам

та достовірність наданої інформації  

Засвідчую, що я надаю свою згоду на автоматизовану, а також без використання засобів автоматизації обробку (включаючи збирання, накопичення, зберігання та використання) моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

_____________                        __________                        _______________________

               (дата)                                                                       (підпис)                                                                  (власне ім’я, прізвище)