Jakarta, ……………………………

Kepada Yth.

Kepala Dinas Pertamanan dan Hutan Kota Provinsi DKI Jakarta

di Jakarta

Perihal                 : Permohonan Klaim Santunan Pohon Tumbang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama                : ……………………………………………………………..

Alamat        : ………………………………………………………………

Pekerjaan        : ……………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan klaim santunan atas kerusakan ….......... yang disebabkan oleh tumbangnya pohon di (alamat lokasi kejadian) yang terjadi pada hari (tanggal dan jam kejadian) yang mengakibatkan kerusakan pada ……….. sebagaimana foto dokumentasi yang dilampirkan.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Nama Pemohon)