SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN

QR CODE SOLAR / PERTALITE SUBSIDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

· NIK                        : ………………………………………………………………………………………………

· Nama Lengkap        : ……………………………………………………………………………………………..

· Alamat                : ……………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa kendaraan dengan :

· No. Polisi                : ……………………………………………………………………………………………...

· No. STNK                : ………………………………………………………………………………………………

Merupakan kendaraan Pribadi/Perusahaan* dimana status kepemilikan seutuhnya dimiliki saya dan menyatakan tidak terlibat dalam transaksi penyaluran tidak wajar, tidak menyebarluaskan QR Code yang dimiliki, saya akan menjaga QR Code Solar subsidi atas kendaraan tersebut. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data kendaraan yang telah dilaporkan dan terbukti ada ketidakwajaran transaksi / penyalahgunaan pembelian BBM Subsidi, maka saya siap bertanggung jawab secara hukum sesuai perundangan yang berlaku dan data kendaraan tersebut dapat dilepaskan dari akun yang saya daftarkan di Subsidi Tepat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan paksaan dari pihak manapun.

............, Tanggal ( DD/MM/YYYY)

TTD dengan materai

…(nama pemohon dan jabatan**)……

*  pilih salah satu

**untuk pemilik kendaraan atas nama perusahaan diisi oleh pemilik kendaraan/direktur.