CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………….
Usia : ……………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………
Email :…………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan………………….. berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten Tasikmalaya Nomor …………………………………….…………...., tanggal …………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengaws Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terahir dengan peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Pendaftar,
(…………………………………)