Клинический разбор 9

Пациентка 09.07.1953 г.р., 57 лет.

Проживает в Красносельском районе.

Поступила по направлению из ГЭЦ 21.10.10.

Жалобы.

· Подергивания правой ноги, насильственный поворот головы влево, без нарушения сознания. До 50 приступов в сутки.

· Парестезии в правой руке и ноге.

· Во время и после приступа (в течение нескольких часов) слышит в голове «ярчайшую музыку» и шум.

· После приступов — мучительные головные боли в теменно-затылочной области распирающего характера («Пекто, стреляло до невозможности»).

· Нарушение сна.

Анамнез жизни.

Сведения о наследственности.

Отец: скончался в 2006 году от мерцательной аритмии. Страдал раком прямой кишки. Военный моряк. Капитан I ранга. «Человек очень высокой пробы». По словам больной, был очень строгим, имел закрытый характер.

Мать: скончалась в 2006 году через 3 недели после отца. Причина смерти — ТЭЛА. Работала инженером по строительству. Была еще строже, чем отец. Была тревожно-мнительной, с молодости «смех переходил в гнев, при этом отец не разрешал ей смеяться».

«Мама и папа всегда давили, указывали, что делать»

Брат Олег. Младше пациентки на 6 лет. Состоит в гражданском браке 13 лет. С 19 лет алкоголизируется. Дети — дочь (здорова).

Отношения практически не поддерживают. Общаются редко, по телефону.

История жизни.

Родилась 9.07.1953 от первой беременности; срочные роды, осложнившиеся родовой травмой. Врожденный пилороспазм («выписали из роддома умирать»).

Мать во время беременности была здорова. Беременность протекала спокойно.

В раннем детстве трудностей при усвоении полезных навыков и задержки в развитии не было.

«Нервные проблемы»: страхи, заикания, снохождение, длительное недержание мочи — не было.

Перенесенные заболевания в детстве: ветряная оспа, корь, коклюш, хронический тонзиллит.

Была активным ребенком.

Дошкольный возраст.

Посещала ДДУ, по ее словам, не хотела идти домой. Воспитание в семье — по типу гиперопеки.

Период обучения.

В школе легко давались гуманитарные предметы. Очень легко — языки («Великий дар»).

Математика, физика — с помощью родителей. Посещала факультатив по химии.

Школу окончила с «3» по черчению и физике, по остальным предметам - «4» и «5».

В школе была очень хорошая память (наизусть знала журнал «Вокруг света»).

В спорте не была успешной.

Подруг в школе не было.

Закончила экономический факультет ЛГУ. Поступила сразу, туда, куда сказали родители, самой было все равно.

Первую сессию закончила с 1 «5» и 3 «2». «Взялась за ум» - далее были все пятерки.

Дополнительно посещала курсы итальянского, игры на гитаре, искусства Франции.

В университете было 3 подруги. Не было проблем с общением, которые были в школе.

После окончания университета работала в бухгалтерии, затем — в НИИ математики.

После рождения сына работала по более свободному графику, с меньшей зарплатой, чтобы больше времени уделять ему.

Гинекологический анамнез.

Беременности — 1, роды — 1, абортов — 0.

Менструации с 14 лет.

Менопауза — с 48 лет.

Половое развитие и половая жизнь.

До 30 лет интереса к мужчинам не проявляла. «Дотрагивается парень, а от него тошнит, как от змеи».

В 31 год познакомилась с мужчиной, от которого родила сына. Узнала, что он женат, расстались. После — отношений с мужчинами не было.

«После интимной близости сразу поняла, что беременна». Перестала спать. Хотела сделать аборт, но срок был больше 12 недель.

На 38 неделе легла на сохранение. «Вместо помощи положили на сломанную раскладушку, 7 дней не спала, мучилась».

Когда лопнул плодный пузырь, отвезли в родильное отделение.

По словам больной, после прекращения схваток, ее выгнали в коридор, начала плакать, когда к ней подошли, сказали, что у ребенка нет ни дыхания, ни сердцебиения.

«Выдавили ребенка», «Гриша был уже белый», «плакал на одной ноте».

Родился 25.03.1986 с родовой травмой. «К груди не давали прикладывать». На 4 сутки пропало молоко. Из роддома были выписаны на 8 день.

После рождения сына растеряла всех подруг. Замуж не вышла - «Гриша заменил все», «Гриша — свет в окошке».

Из-за плохого здоровья сына в 2001 году стала ходить на сеансы Коновалова. После серии сеансов стала испытывать депрессию. После смерти родителей в 2006 году стала обвинять себя в том, что «погубила их оккультизмом».

Социально-бытовые условия.

После смерти родителей проживает с сыном в 3-комнатной квартире. Всю жизнь прожила с родителями.

Семья: брат. Редко общаются по телефону.

Перенесенные заболевания.

Спондиллоартроз (с 28 лет).

Хронический холецистит (с 30 лет).

Хронический атрофический гастрит.

Аутоиммунный тиреоидит.

Нейросенсорная тугоухость (с 44 лет). С января 2010 года носит слуховой аппарат.

Гипертоническая болезнь кризового характера (с 30 лет)

ИБС.

2002, 2003, 2007 — ишемический инсульт с правосторонним гемипарезом и потерей речи.

Операции и травмы.

1985 г. - тонзиллэктомия.

1985 г. - нефропексия.

2004 г. — перелом костей голени.

2006 г. - закрытая ЧМТ.

Употребление психоактивных веществ отрицает.

Преднамеренная попытка отравления конвулексом в июле 2008 г.

Страховой анамнез:

инвалид I группы (с 53 лет)

Аллергологический анамнез

Спокойный.

Анамнез заболевания.

В 1998 году пациентка впервые заметила подергивания правой ноги. Особого значения им не придала.

В 2004 году присоединились подергивания головы вправо, парестезии правой руки и ноги.

Перед приступом стала слышать шум в ушах и/или яркую, быструю музыку. Приступы протекают без потери сознания.

В 2007 году во время процедуры МРТ после перенесенного ишемического инсульта с правосторонним гемипарезом и потерей речи (предыдущие два в 2002, 2003) в больнице №26 стала ощущать, что ей сверлят голову, «хотелось кричать» от сильной головной боли. Когда ей объяснили, что вреда от этой процедуры не больше, чем от снятия ЭКГ, успокоилась.

С 24.06.08 по 3.07.08 проходила лечение в НИИ им. Бехтерева, где впервые был поставлен диагноз «Эпилепсия»

В июле 2008 года больной стало казаться, что она является главой глобального наркокортеля. Казалось, что за ней следят из машин, подслушивают разговоры с сыном (переписывалась с ним), не выходила из дома. В голове слышала «ярчайшую музыку», очень быструю, которая сменялась сильной головной болью. Казалось, что окружающие говорят, что над ней будет суд, их с сыном будут бить, «особенно сильно будут бить Гришу, он будет кричать», его крики будут записывать и давать ей слушать.

После этого, 27.07 пыталась покончить жизнь самоубийством (приняла упаковку конвулекса). Была отправлена в НИИ им. Бехтерева, затем — в ГПБ №5.

осенью 2008 года обратилась в ГЭЦ.

В апреле 2009 года перенесла повторный эпизод бреда. Не выходила из дома в течение 40 дней. Казалось, что за ней следят. Появились ощущения, что живот сверлят дрелью. Ощущения шли извне. Клала на живот энциклопедию. Только после этого ощущения стихали.

Наблюдается в ПНД Красносельского района.

Считает, что с осени 2010 года ее состояние ухудшилось: частые насильственные повороты головы и подергивания ноги (до 50 приступов в сутки), ощущения постоянного гула, звучания песен в голове, нарушен сон.

Последние 2 суток до поступления не готовила еду, питались с сыном в кафе. Отмечала «резкую слабость», не хотелось идти домой: «Дом напоминает о давлении со стороны матери».

Лабораторные данные.

Анализы крови, мочи — без изменений.

РВ, гепатит В, С — отрицательные.

ЭКГ. 26.10.10.

ГЛЖ, нерезко выраженные диффузные неспецифические изменения миокарда.

ЭЭГ. 3.11.10.

диффузные изменения средней степени. В височно-лобно-теменных отделах регистрируются периоды групп полиморфных острых волн низкой и средней амплитуды, группы низкоамплитудных тета-волн. Отмечаются признаки дисфункции срединных структур мозга диэнцефального уровня.

МРТ. 27.06.2008 (НИИ им. Бехтерева)

на серии МРТ головного мозга в аксиальной, сагиттальной, фронтальной проекциях: желудочковая система умеренно расширена, топография срединных структур не изменена, расширение субарахноидального пространства по конвексу полушарий, борозде полушарий мозга, расширение латеральных цистерн с 2 сторон.

УЗДГ сосудов головы и шеи (17.11.10)

признаки распространения атеросклероза артерий головы и шеи с тенденцией к снижению кровотока в обеих общих сонных артериях. Артериальная дисциркуляция в системе магистральных артерий основания мозга с обеих сторон. В ВББ на момент обследования кровоток субкомпенсирован.

Заключения специалистов.

Терапевт. 11.11.10

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Дискинезия желчевыводящих путей.

Консультация невролога.

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III степени.  ЦВБ. Отдаленные последствия ОНМК (2002, 2003, 2007).

Психологическое обследование. 29.10.10

- темп психических процессов неравномерный, недостаточность реакций нейродинамики,

- легкая недостаточность реакций внимания и вербальной памяти.

- мышление с достаточным уровнем обобщения, на фоне которого отмечаются ответы с актуализацией латентных свойств, имело место одно смысл-соскальзывание,

- личность с преобладанием истероидных черт, на момент обследования эмоциональный фон снижен.

Окулист. 26.10.10

Диагноз. OD миопия.

OS начало созревания (помутнение ?) хрусталика. Макулодистрофия.

Гинеколог.

Диагноз. Полное выпадение матки.

Выписки .

НИИ им. Бехтерева.

Находилась на лечении с 24.06.08 по 3.07.08

Диагноз. Симптоматическая эпилепсия с частыми парциальными сложными приступами и атипичными абсансами вследствие дисциркуляторной энцефалопатии III степени и повторных ишемических инсультов (2002, 2003, 2007) в ВББ.

Клиника восстановительной медицины (г. Петродворец).

Находилась на лечении с 15.07.10 по 12.08.10.

Диагноз. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии. Последствия повторного ОНМК по типу ишемии в ВББ в виде рассеянной очаговой симптоматики.

ПНД Красносельского района. 22.11.10.

Диагноз. Органическое заболевание головного мозга с психическими нарушениями.

Направление из ГЭЦ. 21.09.10

впервые направлениа ГЭЦ в дневной стационар с диагнозом «Органическое заболевание головного мозга с психическими нарушениями, изменениями личности. Сенесто-ипохондрический синдром. Симптомальная парциальная эпилепсия с моторными приступами».

 

 

 Психический статус на момент осмотра

 

           Пациентка ориентирована в полном объеме. В контакт вступает неохотно. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Неопрятна. Нормостенического телосложения. Мимика не обеднена, в процессе беседы, адекватно шутит, ипохондрически фиксирована, отвечает общими фразами, тему не раскрывает. На уточняющие вопросы проявляет эксплозивность, в ходе опроса наблюдается сочетание грубости и угодливости, злопамятность, мстительность, эгоцентризм, присутствует преобладание хмурого, угрюмого настроения. Мышление конкретно-описательное, склонность к детализации, брадифрения. Наблюдается снижение объема памяти, интеллектуально сохранна.

            С поступлением в дневной стационар, охотно посещает сеансы групповой психотерапии, охотно рассказывает о том как рисует на отделении, во время сеанса активно пользуется советами, спрашивает оценку окружающих по поводу ее работ. На данный момент отмечает снижение приступов до 0-1 в день в виде подергивания правой ноги, насильственный поворот головы влево, без нарушения сознания, которым предшествует шум в ушах.  Активно интересуется о продолжении посещения дневного стационара и подборе терапии.  В структуре личности наблюдается истероидный радикал достигающий уровня психопатии.

 

Исходя из вышеизложенных данных, можно говорить о том, что у пациентки имеется характерная картина психоорганического синдрома, также, учитывая анамнестические данные (наличие ишемических инсультов в 2002, 2003, 2007гг, а так же  патологических изменение картины ЭЭГ), можно утверждать о наличие у пациентки симптоматической парциальная эпилепсии с простыми сенсорными и двигательными припадками G40.1

 

Диагноз: симптоматическая парциальная эпилепсии с простыми сенсорными и двигательными припадками G40.1

Лечение: финлепсин ретард 400мг 2 раза в день, клоназепам 1 мг 2 раза в день, кортексин 10 мг,  капилар 25 мг 2 раза в день, тромбо-асс 100мг 1 раз в день, омеганол форте, симптоматическое.