Comprometimento Cognitivo na Esclerose Múltipla

Comentado por Dra Sonia Maria Dozzi Brucki

(Fonte: http://www.conhecerem.com.br/default.asp?pagina=conteudo&id=476)

Cognitive impairment in multiple sclerosis – ND Chiaravalloti & J DeLucca. Lancet Neurol 2008; 7: 1139-1151.

Os autores realizaram uma revisão bastante ampla sobre vários aspectos que envolvem o comprometimento cognitivo na esclerose múltipla (EM), contendo descrição do perfil cognitivo, dos efeitos do comprometimento sobre a vida diária, dos fatores associados às dificuldades cognitivas, além de revisarem sobre o tratamento farmacológico e não farmacológico para os déficits cognitivos e sobre o auxílio dos métodos de neuroimagem estrutural e funcional no entendimento destes prejuízos. Para tanto, foram selecionados artigos em inglês das bases de dados: PubMed e PsycINFO, com unitermos esclerose múltipla em combinação a outros do assunto de interesse. Foram citadas 212 referências abrangendo vários aspectos, como resumiremos a seguir, seguindo os itens do artigo.

- Déficits cognitivos na esclerose múltipla

Os déficits de velocidade de processamento e o aprendizado parecem ser os mais frequentemente encontrados nos pacientes.

É uma das funções mais prevalentes, vista em 40 a 65 % dos pacientes. Recentemente, descreve-se que o problema primário está no aprendizado inicial de informações, requerendo-se maior número de repetições das informações para atingir um nível pré-determinado. A recordação e o reconhecimento dos itens estão no mesmo nível de controles sadios.

Esta eficiência depende de dois fatores: da memória de trabalho (habilidade na manutenção e manipulação de informações por um curto período de tempo) e da velocidade de processamento (velocidade em que uma pessoa pode processar determinada informação). Estes dois aspectos estão prejudicados na EM, tornando-se mais proeminentes com o avançar da doença. As tarefas de atenção básicas não são afetadas, porém, existe perda em tarefas de atenção sustentada e em atenção dividida (quando o paciente tem que realizar mais de uma tarefa ao mesmo tempo, estes últimos testes parecem estar mais comprometidos nas formas progressivas. Deve-se ressaltar o papel da fadiga em testes que demandam atenção mais prolongada.

Déficits em abstração e raciocínio conceitual, planejamento, organização e fluência verbal ocorrem em pacientes com EM. Testes de fluência verbal, que medem a capacidade de produção de palavras num período de tempo (fonêmica ou semântica) estão comprometidos e parecem ser medidas sensíveis para a perda que ocorre na EM. As medidas de funções executivas também são comprometidas na depressão, podendo ser um fator confundidor nestes pacientes.

Os déficits perceptivos podem ocorrer na vigência de acometimento do processamento visual primário (secundário à neurite óptica), embora possam ser independentes do comprometimento visual.

O comprometimento das funções cognitivas pode ser sutil e alguns domínios são mais comumente afetados, portanto, a escolha de testes e baterias apropriados é fundamental. Existe uma bateria mínima de avaliação desenvolvida na International Conference of MS Experts, composta por sete testes que avaliam fluência verbal, habilidade viso-especial, memória verbal, memória viso-espacial, velocidade de processamento e funções executivas; que tem se mostrado sensível aos perfis cognitivos característicos da EM.

- Outros fatores que afetam o desempenho cognitivo

Estes fatores podem ser divididos naqueles relacionados à doença e outros como depressão, fadiga e perda da função oral motora. O curso da EM tem papel na alteração cognitiva, sendo que pacientes com a forma progressiva parecem mais gravemente acometidos do que aqueles com a forma surto-remissão. Comparando-se pacientes com formas progressivas, os maiores déficits têm sido encontrados entre aqueles com a forma secundariamente progressiva. Com a progressão da doença os déficits tendem a aumentar. A depressão pode influenciar nas medidas cognitivas, sendo muito freqüente (até 60% dos pacientes), sendo que seu tratamento pode melhorar o desempenho cognitivo. A fadiga, um sintoma muito comum (relatada em até 90% dos casos), pode influenciar em tarefas que exijam esforço mental sustentado. O comprometimento das funções motoras orais pode prejudicar o desempenho em tarefas que exijam respostas orais rápidas. Bem como o alentecimento motor também poderia levar a prejuízos.

- O efeito do comprometimento cognitivo na vida diária

Alguns autores relataram vários tipos de prejuízos nas atividades diárias, sendo o desempenho cognitivo relacionado à avaliação objetiva das atividades e a avaliação subjetiva da atividade diária foi relacionada ao estresse emocional. Também o desempenho em testes de velocidade de processamento relacionou-se a atividades que demandavam velocidade de resposta, assim como testes de memória e funções executivas. As perdas funcionais mais relatadas pelos pacientes referem-se à dificuldade em completar serviços domésticos, realizar compras, lavar roupas, passar ferro, completar reparos em casa, cozinhar, dirigir e usar transporte público.

A qualidade de vida está diminuída nos pacientes com EM e se correlaciona ao desempenho cognitivo, sintomas depressivos, aumento da incapacidade, gravidade e progressão da doença.

- Tratamento dos déficits cognitivos

A reabilitação cognitiva nestes pacientes tem demonstrado efeito positivo, embora alguns estudos não tenham sido eficazes. Porém, faltam estudos randomizados e bem controlados, com medidas quantitativas. Uma dificuldade que se apresenta é a heterogeneidade dos pacientes.

- Intervenções farmacológicas

Dois tipos de tratamento têm sido avaliados mais recentemente: terapia modificadora da doença e tratamento dirigido voltado às alterações cognitivas. Os estudos com drogas modificadoras da doença não incluíam o desempenho cognitivo como desfecho primária, portanto, muitos não fornecem dados para que se faça uma avaliação deste tipo de tratamento sobre a cognição. Alguns estudos demonstraram eficácia sobre a cognição do tratamento com interferon (beta-1b e beta-1a). O tratamento voltado para as alterações cognitivas especificamente necessita de maiores estudos. A terapia com donepezil (inibidor da acetilcolinesterase) mostrou melhora no desempenho em medidas de memória. Estimulantes, como amantadina, usada no tratamento da fadiga, tiveram efeitos modestos.

- Neuroimagem e cognição

Alguns achados de neuroimagem estrutural relacionaram-se ao desempenho cognitivo, a largura do terceiro ventrículo, parece ser bastante sensível, bem como a atrofia subcortical. A atrofia da substância cinzenta e branca tem sido associada à funções cognitivas específicas, dependendo da localização do comprometimento. Outras técnicas de ressonância, como a de por tensor de difusão, razão de transferência de magnetização e espectroscopia também demonstraram correlação com o desempenho cognitivo.

Os estudos de neuroimagem funcionais na EM são mais recentes e alterações são vistas no PET e SPECT. Na ressonância magnética funcional três principais áreas da cognição têm sido focadas: memória de trabalho, atenção e funções executivas. Em resumo, parecem existir ativação de áreas em pacientes com EM que não são ativadas em controles normais durante a mesma tarefa, ou a ativação de mesmas áreas estão aumentadas nos pacientes em relação aos controles.

Após este breve resumo podemos inferir que alguns pontos merecem ser relevados para o nosso meio. A avaliação e percepção de déficits cognitivos na EM é relativamente recente. No Brasil estes estudos são escassos e os instrumentos utilizados para este fim devem ser adaptados para o nosso uso, respeitando-se as variáveis socioculturais e educacionais no nosso meio. É uma área promissora de pesquisa, associada à necessidade de ensaios clínicos envolvendo tanto o tratamento farmacológico quanto o não-farmacológico para o comprometimento cognitivo dos pacientes.