I MARCO DA POESIA PAMPEANA
SANTANA DO LIVRAMENTO – RS
Dia 28 de Maio de 2011
Ficha de Inscrição
TÍTULO DO POEMA: ______________________________________________________
AUTOR(es): _____________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
CIDADE: ________________________________ CEP: ______________________
E-MAIL: _________________________________ FONE: ______________________
RG: _________________________________ CPF: ______________________
DECLAMADOR (a): _____________________________________________________
AMADRINHADOR (es): ____________________________________________________
Favor indicar, abaixo, o nome da pessoa autorizada a receber os valores relativos à Ajuda de Custo e ao Direito de Arena do I MARCO DA POESIA PAMPEANA. Cabe salientar que a pessoa indicada deverá estar presente na noite do Festival.
RESPONSÁVEL: ___________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
CIDADE: ________________________________ CEP: ______________________
E-MAIL: _________________________________ FONE: ______________________
RG: _________________________________ CPF: ______________________
AUTORIZAÇÃO: Autorizo a Comissão Executiva do I MARCO DA POESIA PAMPEANA a promover a edição de livro e gravação de CD/DVD com conteúdo exclusivo do evento, reservando-se, contudo, os Direitos Autorais, nos termos legais.
DECLARAÇÃO: Declaro, sob minha responsabilidade, que as informações contidas na Ficha de Inscrição são verdadeiras e que aceito as condições estabelecidas no Regulamento do I MARCO DA POESIA PAMPEANA para a participação no concurso.
____________________________________, ___ de _____________ de 2011.
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OBSERVAÇÕES: Preencher uma via para cada inscrição (inscrição em anexo do poema) – informar por escrito à Comissão Executiva qualquer alteração.
* O trabalho representa a(s) cidade(s) de ___________________________________________________.