ENCUENTRO NACIONAL DE JÓVENES METODISTAS

“Con-movidos en cristo”

En la localidad de …....CÓRDOBA........ , partido / departamento de....CAPITAL....... ...................................... de la provincia de..............CÓRDOBA..........................., a los...2...días del mes de.....SEPTIEMBRE.................... del año..2011......, yo....................................juan Carlos perez....................................................................., nacido el ...1... de ..............enero...... de ...1950....DNI...11.111.111.. Teléfono:........0351-4123456........., y con domicilio en........................Av Colon 1111............................................................En mi carácter de...........................PADRE........................................... OTORGO AUTORIZACIÓN PARA QUE EL MENOR (NOMBRE Y APELLIDO) .......................................AGUSTIN  Carlos Perez..............., de nacionalidad ...........Argentina..................,... nacido el ...1... de ............diciembre............... de......1994............... y DNI.....41.345.678..............., con domicilio en ...................Av colon 1111..................................................., para que realice la SALIDA/ ENCUENTRO  desde el día 8 de octubre del 2011 hasta el día 10 de octubre del 2011, en el lugar ubicado Embalse de Río Tercero (Prov. de Córdoba-Argentina), que se desarrollar en los predios hoteleros pertenecientes al ministerio de turismo nacional, denominado "Unidad turística Embalse".

Asimismo, doy autorización: 1) Para que los responsables de las actividades tomen, en caso de accidente o enfermedad todas las medidas necesarias para salvaguardar la integridad y la salud del / la menor. 2) Para realizar cualquier intervención quirúrgica de urgencia que así lo requiera la integridad y la salud del / la menor, 3) Que el menor sea transportado desde y hasta el lugar donde se realice la actividad autorizada por el medio de transporte que decida la Institución, dando conformidad para que se realicen los tramites y gestiones inherentes a cada viaje, ante las autoridades pertinentes y empresas de transporte, comprometiéndome en caso de revocación a hacerlo saber a las autoridades correspondientes y por escrito. ------------------------------------------------

Firma: __________XXXX____________ 

Aclaración y D.N.I.: Juan carlos perez

                                     dni:11.111.111

 

Familiar o amigo a quien dirigirse en caso de no ubicarlo a ud. ( padre/tutor):

 

Nombre y Apellido……Nahuel Perez…………….Parentesco…………TIO..……

Dirección………………………………av. colon 2011………………………..….

Te / Cel: ………0351-4222222…..

Ciudad…................CORDOBA............................................................................ 

FIRMA: XXXX