ENCUENTRO NACIONAL DE JÓVENES METODISTAS

“Con-movidos en cristo”

En la localidad de........................................................, partido / departamento de............................... ........................................ de la provincia de................................................................., a los......días del mes de............................... del año........., yo.............................................................................................................................., nacido el ....... de ..................................... de .............. DNI................................. Teléfono:...................................., y con domicilio en...........................................................................................................................En mi carácter de............................................................................. OTORGO AUTORIZACIÓN PARA QUE EL MENOR (NOMBRE Y APELLIDO) .................................................................................................., de nacionalidad ..................................................,... nacido el ............... de .................................... de..................... y DNI......................................, con domicilio en .................................................................................................................................., para que realice la SALIDA/ ENCUENTRO  desde el día 8 de octubre del 2011 hasta el día 10 de octubre del 2011, en el lugar ubicado Embalse de Río Tercero (Prov. de Córdoba-Argentina), que se desarrollar en los predios hoteleros pertenecientes al ministerio de turismo nacional, denominado "Unidad turística Embalse".

Asimismo, doy autorización: 1) Para que los responsables de las actividades tomen, en caso de accidente o enfermedad todas las medidas necesarias para salvaguardar la integridad y la salud del / la menor. 2) Para realizar cualquier intervención quirúrgica de urgencia que así lo requiera la integridad y la salud del / la menor, 3) Que el menor sea transportado desde y hasta el lugar donde se realice la actividad autorizada por el medio de transporte que decida la Institución, dando conformidad para que se realicen los tramites y gestiones inherentes a cada viaje, ante las autoridades pertinentes y empresas de transporte, comprometiéndome en caso de revocación a hacerlo saber a las autoridades correspondientes y por escrito.

Firma: ___________________________________ 

Aclaración y D.N.I.:

 

Familiar o amigo a quien dirigirse en caso de no ubicarlo a ud. ( padre/tutor):

 

Nombre y Apellido…………….. ………………….Parentesco…………..……

Dirección………………………………………………………..….

Te / Cel: …………..

Ciudad…............................................................................................