FICHA DE INSCRIÇÃO E TERMO DE COMPROMISSO
PARA O PROGRAMA DE FORMAÇÃO CONTINUADA
MÍDIAS NA EDUCAÇÃO – ESPECIALIZAÇÃO - 2011
1. DADOS PESSOAIS | |||||||||
1.1 - Nome: | |||||||||
1.2 – Endereço: | Nº.: | ||||||||
Bairro: | Município: | CEP: | UF: | ||||||
1.3 – Naturalidade: | 1.4-Data nascimento: | ||||||||
1.6 – Telefone residencial: | Celular: | ||||||||
E-mail (letra legível): | |||||||||
1.7 – CPF: | 1.8 – RG: | 1.9 – Órgão Exp. | |||||||
1.10 – Estado Civil: | 1.11 – Nome do cônjuge: | ||||||||
Pai: | |||||||||
SÉ Mãe: | |||||||||
1.13 – Vínculo empregatício? ( ) União ( ) Estado ( ) Município | |||||||||
1.14 – Local de trabalho: Escola: Endereço: ________________________________________________________________ Telefone: ___________________ | |||||||||
2. DADOS DE FORMAÇÃO | |||||||||
( ) | |||||||||
( ) Graduação: | |||||||||
( ) Pós-graduação: | |||||||||
3. EXPERIÊNCIA EM | |||||||||
Informática ( ) Sim ( ) Não | Curso a distância ( ) Sim ( ) Não | ||||||||
4. HORÁRIO DISPONÍVEL PARA PARTICIPAR DOS ENCONTROS PRESENCIAIS | |||||||||
( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno | |||||||||
5. LOCAL COM ACESSO A INTERNET QUE SERÁ UTILIZADO PARA OS ESTUDOS | |||||||||
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Pré requisitos:
- Ter conhecimento em informática
- Ter graduação - licenciatura plena
- Experiência efetiva em sala de aula ou em sala de Tecnologia Educacional
- Ter concluído todos os cursos pelos quais tenha realizado inscrição e que foram oferecidos pela SED, NTE e MEC (Educação Digital-40h, Ensinando e Aprendendo com as TICs-100h e Elaboração de Projetos-40h)
- Ter participado do Curso de Mídias Básico oferecido pela UFMS em 2009 ou 2010.
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, ___________________________________________________, declaro ter conhecimento dos pré-requisitos necessários para participar do Programa Mídias na Educação, e comprometo-me a participar das atividades presenciais e a distância referente aos módulos estudados. Declaro também que estou ciente de que arcarei com todas as despesas de diárias e passagens.
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Data de Inscrição | Assinatura do Cursista |