作成日：        年     月     日

都道府県公安委員会御中

申出者         

住所：                     

氏名：                    （印）

電話番号：                   

苦情申出書

警察法第七十九条に基づいて苦情の申出をしますので、迅速な処理及び通知を求めます。

1.苦情申出の原因となった職務執行の概要

 (1) 日時・場所

 (2) 警察職員の執務の態様等

2. 申出者が受けた具体的な不利益又は不満の内容

3.通知文書の｛  (1)郵送   (2)手渡し   ｝を希望します。

 (1)  郵送先（空欄の場合は申出者住所）：

 (2) 連絡先（空欄の場合は申出者電話番号）：

以上