Esta semana he tenido que repasar este motivo de consulta. Han sido varias las consultas y muchos los interrogantes que tenía sobre el tema, así que ahí van mis apuntes.
INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER
José Luis Gonzálvez. Agosto 2011.
EPIDEMIOLOGÍA
En mujeres mayores de 65 años la incontinencia urinaria se estima en torno al 50%. De éstas, la mitad no consultan a su médico.
CLASIFICACIÓN
- Según la duración de los síntomas:
- Transitoria: suele durar menos de un mes, reversible, suele deberse a infecciones urinarias, vaginitis, fármacos (diuréticos, estrógenos, benzodiacepinas, neurolépticos, hipnóticos, laxantes, antidepresivos), estreñimiento, inmovilización o alteraciones en el estado de ánimo.
- Establecida, persistente o crónica: duración mayor de un mes.
- Según el tipo de alteración:
- Incontinencia de esfuerzo o estrés: se asocia a un aumento de la presión intraabdominal (tos, risa, estornudo,...) que supera a la presión máxima uretral debido a una alteración del cierre del esfínter uretral, debilidad de las estructuras que sujetan la uretra o ambas. No se produce en decúbito. Es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente en mujeres jóvenes.
- Incontinencia de urgencia: se asocia a un fuerte deseo miccional. Se produce una inadecuada contracción vesical debido a una hiperactividad del músculo detrusor. A diferencia de la incontinencia de esfuerzo, ésta puede darse en decúbito. Este tipo de incontinencia es más frecuente en postmenopáusicas.
- Incontinencia mixta. Es la incontinencia urinaria más frecuente en la mujer.
- Incontinencia por rebosamiento: asociada a una sobredistensión vesical por un vaciado incompleto de la vejiga. Puede ocurrir por causas orgánicas (prolapsos, masas pélvicas,...) o neurológicas (arreflexia del detrusor por lesión medular). Suele asociarse a retención urinaria. Es la forma menos frecuente de incontinencia urinaria en la mujer.
VALORACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico en Atención Primaria, es importante realizar una detallada anamnesis, exploración física y ayudarnos del diario miccional y un cuestionario breve que facilite la clasificación del tipo de incontinencia como el IU-4.
Las pruebas complementarias que se recomiendan de inicio son:
- Bioquímica en sangre que incluya glucosa, calcio y función renal (sobre todo para buscar posibles asociaciones con diabetes, hipercalcemia o insuficiencia renal). En personas ancianas es conveniente determinar B12.
- Sedimento y urinocultivo (infecciones, litiasis,....).
- Ecografía abdominal: sólo si hay sospecha de masas vesicales o uterinas, litiasis, o en el contexto de determinar el residuo vesical.
Indicaciones para medir el residuo vesical: no es preciso en todos los casos.
A valorar sobre todo en:
- Mujeres con prolapso de órgano pélvico o bien recurrencia tras cirugia anti-incontinencia.
- Daño medular.
- No respuesta a tratamiento farmacológico.
- Enfermedad de Parkinson.
- Infecciones del tracto urinario de repetición.
- Baja actividad del detrusor u obstrucción de salida de la vejiga, determinado por estudios urodinámicos previos.
- Antecedentes de retención urinaria.
- Estreñimiento severo.
- Ante múltiples factores que pueden aumentar el tono del esfínter o disminuir la contractilidad del detrusor.
- Pacientes diabéticos con neuropatía periférica.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDADES HOSPITALARIAS
Los médicos de familia debemos ser capaces de identificar, clasificar y tratar a la gran mayoría de mujeres con incontinencia urinaria. Podemos considerar criterios de derivación a otras especialidades la incontinencia urinaria asociada a:
- Hematuria sin cuadro infeccioso. Proteinuria.
- Infecciones recurrentes o bacteriurias crónicas de repetición.
- Persistencia de sintomatología, dificultad en el vaciado de la vejiga o residuo vesical posmiccional anormal (superior a 200 ml).
- Antecedentes de intervenciones quirúrgicas de incontinencia, cirugía abdominopélvica radical o radioterapia pélvica.
- Prolapso uterino, cistocele o rectocele.
- Enfermedades neurológicas, urológicas o ginecológicas que no puedan controlarse en atención primaria.
- Diagnóstico incierto o dificultad para establecer el tratamiento.
- Acceso limitado a alguna prueba complementaria necesaria (por ejemplo, estudio urodinámico en pacientes con expectativa quirúrgica).
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER
MEDIDAS GENERALES
- Recomendaciones generales: evitar el consumo de alcohol, tabaco y otros estimulantes. Limitar la ingesta de líquidos a 2 litros al día, mantener actividad física regular, evitar el estreñimiento, controlar el sobrepeso/obesidad.
- Ejercicios de Kegel. Consisten en la contracción, de manera voluntaria, de la musculatura del suelo pélvico, simulando la interrupción del deseo de orinar y defecar. Se deben realizar en decúbito supino y en bipedestación, donde cada contracción debe mantenerse durante 5 segundos con 60 repeticiones diarias. Se aconseja a la paciente que practique la contracción de los músculos mientras realiza sus actividades diarias y en distintas posiciones.
TRATAMIENTO EN LA INCONTINENCIA POR CAUSAS REVERSIBLES
Infeccion del tracto urinario (ITU) | Tratamiento antibiótico. Valorar estrógenos tópicos en mujeres postmenopáusicas con ITUs de repetición. |
Vaginitis atrófica, uretritis | Estrógenos tópicos. Pueden empeorar los síntomas de incontinencia. |
Impactación fecal, estreñimiento | Desimpactación. Tratamiento del estreñimiento. |
Embarazo, parto vaginal, episiotomía | Tratamiento conductual. |
Hiperglucemia, hipercalcemia | Control metabólico. |
Exceso ingesta líquidos | Restringir a menos de 2 litros al dia. Evitar bebidas con cafeína, soda o alcohol. |
Sobrecarga de volumen por insuficiencia venosa periférica o insuficiencia cardiaca congestiva | Tratamiento específico |
Limitación en el acceso al baño | Eliminar barreras. Establecer horarios de acompañamiento o facilitar recursos alternativos |
TRATAMIENTO EN LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO
- Tratamiento farmacológico: La EMEA aprobó en 2008 la indicación del tratamiento con duloxetina para incontinencia de esfuerzo de grado moderado-grave. A dosis de 40 mg cada 12h aporta una disminución moderada de la incontinencia comparado con placebo. Las náuseas son frecuentes (23%) sobre todo las primeras semanas de tratamiento, por lo que puede ser útil iniciar las primeras semanas con 20 mg cada 12h y luego subir si tolera.
La duloxetina está contraindicada en pacientes con hepatopatía crónica.
- Los alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina, imipramina) se han desechado por sus efectos secundarios.
- Tratamiento quirúrgico: En cistoceles grados III y IV o rectoceles graves.
- Absorbentes: Cuando no es posible la corrección.
TRATAMIENTO EN LA INCONTINENCIA DE URGENCIA
- Tratamiento farmacológico:
- Anticolinérgicos con efecto antimuscarínico. Aumentan la capacidad de la vejiga y disminuyen la urgencia, pudiendo valorar su efecto a partir del mes de tratamiento. La tolterodina es la más empleada, a dosis de 2mg/12h o 4mg al dia en forma retardada. Los efectos adversos descritos son fundamentalmente boca seca, estreñimiento, visión borrosa de objetos cercanos, taquicardia, somnolencia y disminución de la función cognitiva. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado y en aquellos con retención gástrica. En pacientes ancianos se debe iniciar con la dosis más baja (1mg/12h). En general, los riesgos superan a los beneficios en pacientes ancianos con demencia.
- Estrógenos vía tópica: en pacientes postmenopáusicas la eliminación de la atrofia vaginal puede contribuir a disminuir la hiperactividad de la vejiga. Sin embargo, no está clara su indicación pues hay estudios que parecen reflejar incluso una mayor incontinencia con su uso.
- Tratamiento conductual: normalización de los intervalos de la micción. Se recomienda orinar en intervalos regulares sin la presencia de urgencia miccional. Inicialmente cada 2-3 horas y se irán prolongando los intervalos según tolerancia.
TRATAMIENTO EN LA INCONTINENCIA MIXTA
Se iniciará tratamiento de la forma dominante.
TRATAMIENTO EN LA INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO
Se tratará la causa desencadenante.
BIBLIOGRAFIA