Клинический разбор №8

 

 

Больной 19.02.1947 г.р. 63 года  поступил 21.10.10. переведён из ГБ 3.

 

  Анамнез жизни. Родился в Ленинграде, старший из двух детей, есть младшая сестра. Данных за отягощённую наследственность нет. Раннее развитие без особенностей. В школе с 6 лет, окончил 11 классов и в 1970г. математический факультет ЛГУ. По окончании университета остался на педагогической работе, последовательно защитил кандидатскую и докторскую диссертации по профилю физико- математических наук. В течении всей жизни работал преподавателем на кафедре высшей геометрии, до настоящего времени продолжает числиться на кафедре на 0.25 ставки, хотя уже давно там не работает, со слов сестры «коллеги таким образом помогают ему»

        В течение многих лет проживает отдельно от жены, развод официально не оформлен, детей нет. Проживал один в коммунальной квартире. Последнее время проживал у пьющей сожительницы в коммунальной квартире Петроградского района, которая осуществляла за ним уход. В сентябре 2008 г. оформил пенсию. В армии не служил (военная кафедра в ВУЗе).

   Из заболеваний – повторные ЧМТ, ИБС, ГБ2 ст., атеросклеротический кардиосклероз, катаракта обоих глаз, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, хронический вирусный гепатит С. В 1999г – гнойный плеврит, лечился в стационаре. В 2003г. был прооперирован по поводу повторного гнойного плеврита. В 2004г перенёс ОНМК, лечился в больнице 17, потом проходил реабилитацию. В сентябре-октябре 2008 лечился на неврологическом отделении Покровской больницы с диагнозом «Энцефалополинейропатия смешанного генеза (токс.сосуд) генеза, декомпенсация»

   Страховой анамнез: пенсионер по возрасту, инвалидности не имеет, числится преподавателем кафедры СПБГУ.

 

   Эпидемиологический анамнез:  хронический вирусный гепатит  С от 2008. Туберкулёз, другие вирусные гепатиты, ЗППП отрицает.

 

   Аллергологический анамнез: благополучный.

 

   Анамнез заболевания. На протяжении многих лет массивно алкоголизируется, сформированы все виды зависимости, псевдозапои до 3 недель, употребляет крепкие спиртные напитки. В 2004г перенёс ОНМК, после чего впервые отмечался эпизод спутанности, принимал чужих людей за родственников, проходил стационарное лечение. В дальнейшем продолжал алкоголизироваться. С 20.09.06 по 17.10.06. находился на лечении в ПБ 6 с алкогольным психозом, после купирования которого наблюдались явления амнестического синдрома, явления полинейропатии. На фоне лечения – положительная динамика, улучшилась функция памяти, был выписан в удовлетворительном состоянии. После выписки не работал, жил у пьющей сожительницы, алкоголизировался. С 29.09.08 по 17.10.08 проходил лечение в Покровской больнице, по результатам КТ выявлена – выраженная кортикальная церебральная атрофия. После выписки не алкоголизировался, отмечалось постепенное снижение памяти, перестал за собой ухаживать, практически не выходил из дома, периодически не узнавал родных, отмечались  явления спутанности (заявлял, что ФСБ приглашает его на особую программу, что в шкафу находятся его родители, кричал, вооружался ножом).

   03.02 был госпитализирован в ПБ 3, где клиническая картина определялась явлениями амнестического синдрома с амнестической дезориентировкой, конфабуляторными включениями, не мог найти палату, постель, считал что идёт война с Германией, и он демобилизован ФСБ. На фоне терапии ноотропами и малыми дозами нейролептиков – положительная динамика в состоянии пациента, стал спокоен, благодушен, эпизодов спутанности не отмечалось.

   При нахождении дома прослеживались  трудности в самообслуживании. Отмечалась тревога, агрессивное поведение в адрес близких. Раздражителен, нетерпим. Угрожал сестре ножом. Сопротивлялся проведению гигиенических процедур. С 28.09.10. по направлению СПП лечился в ПБ3. При поступлении в приёмном покое отмечались грубые когнитивные нарушения с дефицитом интеллекта и памяти. Отрицал конфликт с сестрой. Легковесен, некритичен. На отделении отмечались элементы амнестической спутанности с ухудшением состояния в вечерние часы. Был раздражителен, проявлял вербальную агрессию к врачам персоналу. Прослеживались фиксационные расстройства, снижение интеллекта, памяти, критических способностей. На фоне лечения психическое состояние улучшилось, ориентирован полностью, ночами спит. Ест самостоятельно, элементарно себя обслуживает, опрятен. Кругозор и интересы снижены. Легковесен, интеллектуально-мнестически снижен. К состоянию с частичной критикой. 21.10.10 переведён в ГПБ 6 по месту регистрации.

   Психический статус.

   Сознание без признаков помрачения. В беседу вступает охотно. Ориентировка: аллопсихически частично ориентирован (понимает, что находится в психиатрической больнице, но не осознает цели пребывания; считает, что лечит «отношения с сестрой») На вопрос о дате отвечает, неуверенно, указывает промежуток 2010-2015г., поясняет, «что врачи скрывают от него информацию». Аутопсихически ориентирован частично (верно называет дату рождения, профессию; не знает возраст) Выражение лица спокойное, мимика адекватная, относительно опрятен. Двигательных расстройств нет. Расстройств восприятия и бредовых идей на момент осмотра не выявляется, но отмечает идеи отношения к медицинскому персонала. Мышление обстоятельное. Память снижена, считает, что в больнице впервые, но сомневается, говорит, «что возможно был уже здесь, но просто не запомнил, т.к. ему этого не надо ». Неправильно указывает на свою палату, не помнит лечащего врача. На вопрос о детях отвечает, что « возможно в Южной Америке они и есть, но не уверен». Концентрация внимание в норме, неустойчивое, пробу Крепелина в самом начале выполняет правильно, затем путает десятки, называя правильно единицы, под конец не помнит какое число вычитал. Настроение без снижения. Суицидальные мысли отрицает. Критика к состоянию отсутствует.

 

   Исходя из анамнеза и психического статуса больного, можно сделать вывод о наличии у пациента всех критериев Корсаковского синдрома: фиксационная амнезия, имеющая ведущее значение в данном случае; амнестическая дезориентировка во времени, сохраняется ориентировка в собственной личности; имеются конфабуляции. Энцефалополинейропатия смешанного генеза (токс., сосуд.), прием алкоголя на протяжении многих лет, ОНМК (2004) позволяет говорить об органических поражениях головного мозга, что подтверждается мнестическими расстройствами, нарушениями в эмоциональной и интеллектуальной сфере.

 

 

   Синдромальный диагноз. Корсаковский синдром. Синдром зависимости от алкоголя 2-3 стадии F 10.242

   Нозологический диагноз. Органический амнестический синдром в связи со смешанными заболеваниями. F04.8

 

   Лечение.

Галоперидол 3 мг,  циклодол 2мг, карбамазепин 100мг утром и 200мг на ночь, Пирацетам 400мг утром.