MUSEO DE BELLAS ARTES Y ARTE CONTEMPORANEO

FICHA DE INSCRIPCIÓN

BIENAL REGIONAL DE ARTE DE BAHÍA BLANCA 2012

Nombre y Apellido__________________________________________________________

email_____________________________________________________________________

Documento _______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento________________________________________________________

Dirección__________________________________________________________________

Ciudad ___________________________________________________________________

Provincia__________________________________________________________________

Código Postal______________________________________________________________

Teléfono __________________________________________________________________

Teléfono alternativo________________________________________________________

Transporte elegido para el envío y  recepción de la obra ___________________________________________________ ______________________

Teléfono  del transporte_____________________________________________________

Localidad_________________________________________________________________

Provincia_________________________________________________________________

Código Postal                      ______________________________________________________________

Teléfono  del transporte en la Ciudad de Bahía Blanca             _____________________________

Datos de las Obras

Obra Nº1

Título                  _____________________________________________________________________

Técnica___________________________________________________________________

Materiales________________________________________________________________

Dimensión               ________________________________________________________________

Fecha de realización________________________________________________________

Otros datos que desee incluir de la obra________________________________________

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Obra Nº2

Título                  _____________________________________________________________________

Técnica___________________________________________________________________

Materiales________________________________________________________________

Dimensión               ________________________________________________________________

Fecha de realización________________________________________________________

Otros datos que desee incluir de la obra________________________________________

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Currículum:

(Copiar y pegar en este campo su Currículum Vitae)