Protocolo Consensuado

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Neumología, Urgencias, Medicina Intensiva Anestesiología, Microbiología, Unidad Hepática, Endocrinología, Análisis Clínicos, Farmacia y Medicina Preventiva.

Contenido

Diagnóstico infección por SARS-CoV-2        3

RT-PCR de SARS-CoV-2        4

Ag SARS-Cov-2 (PANBIO COVID19, Abbott)        4

Serología COVID19        5

Reinfección por SARS-CoV-2        5

Características clínicas infección por SARS-CoV-2        6

Clínica        6

Evaluación clínica en Servicio de Urgencias        7

Exploración física y pruebas complementarias        7

Laboratorio:        7

Estudios microbiológicos        7

ECG basal        7

Estudios radiológicos        7

Criterios de ingreso hospitalario y alta desde el Servicio de Urgencias.        8

Criterios de ingreso hospitalario        8

Criterios de derivación al alta del Servicio de Urgencias        9

Infección leve sin neumonía        9

Neumonía PS I-II        9

Criterios de valoración por Unidades de Críticos        10

Evaluación clínica en hospitalización        10

Evaluación clínica inicial        10

Evaluación clínica seguimiento        11

Gestión de medidas de control y prevención de infecciones        12

Recomendaciones generales de manejo clínico.        12

Alta del paciente hospitalizado        12

Gestión del alta hospitalaria        13

Tratamiento        13

Fármacos        13

Remdesivir        13

Dexametasona        14

Tocilizumab        15

Baricitinib        16

Plasma de convalecientes        17

Sotrovimab        17

Anakinra        17

Tratamiento recomendado        17

Profilaxis tromboembólica        19

Otras consideraciones del tratamiento        20

Terapia respiratoria        20

Protocolo nutricional        22

Guía de sedación paliativa        23

Exitus en paciente hospitalizado        24

Certificados de defunción        24

Casos de probable infección por COVID-19 sin confirmación microbiológica.        24

COVID-19 confirmado mediante test de laboratorio        24

1. Diagnóstico infección por SARS-CoV-2

Actualmente la estrategia diagnóstica establecida por el Ministerio de Sanidad se basa en realizar el diagnóstico etiológico en una población seleccionada de pacientes:  pacientes mayores de 60 años o población vulnerable, con el objetivo de identificar de la infección de forma precoz, establecer una adecuada evaluación clínica, con recomendaciones de tratamiento antiviral según los criterios establecidos por la AEMPs, y recomendaciones de aislamiento que reduzcan la transmisión el acomunidad.

Por tanto, se solicitará una prueba de diagnóstico microbiológico en los siguientes grupos:

• Pacientes con cualquier síntoma compatibles con infección por SARS-CoV-2, principalmente infección vías respiratorias altas o bajas (incluida disfonía, odionfagia, rinorrea),  gastroenteritis aguda, o síndrome febril sin clara focalidad clínica en las siguientes poblaciones:

• Pacientes mayores de 60 años
• Pacientes menores de 60 años, con indicación de tratamiento antiviral (ver protocolo de tratamiento ambulatorio): inmunodepresión,  comorbilidad, y según estado vacunal.

• Asintomáticos

• Realización de cirugía prioridad 1, o en las que la infección por SARS-CoV-2 suponga un riesgo en la evolución clínica de los pacientes (cirugía cardíaca, torácica, digestiva mayor…).
• Administración programada de tratamiento inmunosupresor (especialmente quimioterapia) y en resto de población con inmunosupresión, según valoración clínica.

• Estudio de contactos: según recomendaciones de Salud Pública y Medicina Preventiva.

Las técnicas diagnósticas disponibles actualmente y sus indicaciones se explican a continuación.

1. RT-PCR de SARS-CoV-2

Es el método diagnóstico de referencia, basado en la detección de genes del SARS-CoV2. Su detección no implica transmisibilidad, puesto que es una prueba extremadamente sensible en la detección de material genético, que no implica presencia de virus viables, y puede permanecer positivo hasta 4-8 semanas tras el inicio de la infección. Actualmente se informa de forma semicuantitativa:

• PCR positiva con Ct>30: implica baja carga viral, y menos probable infectividad.
• PCR positiva con Ct<30: carga viral alta, infección activa.

Se debe tener en cuenta que la información como alta/baja carga viral en relación a los CT, es una medida aproximada y con valor pronóstico controvertido.

La PCR puede determinarse en diferentes muestras: aspirado nasofaríngeo, de elección como prueba inicial, en hospitalización ante cuadro clínicos moderado-graves, con negatividad en el aspirado nasofaríngeo también se realiza en esputo, heces o lavado broncoalveolar.  

Disponemos de dos sistemas:

• PCR rápida: Sistema one-step que ofrece resultados entre una y dos horas. Existe menor disponibilidad de reactivos por lo que su indicación se establece en función de la necesidad de un diagnóstico rápido, principalmente en las siguientes situaciones:

• Servicio de Urgencias: en pacientes con decisión de ingreso hospitalario. En cuadros leves, con alta desde Urgencias, se puede solicitar PCR habitual (8-10h horas), indicando medidas de aislamiento domiciliario hasta la recepción de resultado. En caso de alta hospitalaria y sospecha de seguimiento inadecuado posterior/incumplimiento de aislamiento se solicitará PCR urgente.  Todas las muestras de PCR remitidas desde Urgencias se procesarán como rápidas. En pacinetes con infección leve, se registrará en la petición (en el apartado de peticiones) que se procese como convencional/ordinaria.
• Ingreso en Unidad de Críticos, Cirugía urgente

• PCR convencional: se obtendrán resultados en 8-10 horas.

1. Ag SARS-Cov-2 (PANBIO COVID19, Abbott)

El test rápido de detección de Antígeno (PANBIO COVID-19 de Abbott) es una técnica sencilla, basada en inmunocromatografía, que se realiza sobre muestra de frotis nasofaríngeo con torunda especial, y con una lectura rápida y sencilla en 15-30 minutos.

Presenta alta especificidad en todos los escenarios, por lo que, ante la positividad de la prueba, se confirma el diagnóstico y no precisa realización de PCR adicional, excepto si se precisa identificación de variante.  

2. Serología COVID19

Se dispone de serología IgG/IgM que detecta anticuerpos frente a la proteína N del virus (no presente en la vacunación) y anticuerpos post-vacunales frente a la proteína S, que indican respuesta vacunal

• IgG/IgM: Indicada a partir de la 2ª semana de inicio de sintomatología, no está indicada para el diagnóstico de infección aguda. Es frecuente una duración prolongada de IgM (1-3 meses).  La presencia de IgG en ausencia de IgM implica infección pasada.
• Anticuerpos post-vacunales: indicados para evaluación de respuesta vacunal (Medicina Preventiva) o para la administración de anticuerpos monoclonales. Se estima adecuada respuesta vacunal para Ac > 260BAUs/ml.

Tabla 1. Serología SARS-CoV-2: interpretación y recomendaciones

* IgM puede permanecer positiva entre 2-6 meses.

2. Reinfección por SARS-CoV-2

La incidencia de reinfección ha aumentado mucho en los últimos, puesto que las variante actualmente circulantes (ómicron, BA.2 y BA.4/BA.5), presentan mayor escape vacunal y también menor protección del la infección previa.

 Dado que en algunos pacientes la PCR puede persistir positiva durante semanas o meses tras la infección, para el diagnóstico de reinfección se debe considerar cuando haya una recuperación del cuadro clínico inicial y ante el inicio de nuevos síntomas compatibles con la infección por SARS-CoV-2, sin otra etiología asociada.

Se ha descrito desde las 3 semanas tras la infección aguda hasta muchos meses después, con aumento de frecuencia a lo largo del tiempo.

No se ha publicado que tengan manifestaciones clínicas diferentes a la primoinfección, ni hay datos que sugieran que se deba realizar un enfoque diagnóstico/terapéutico diferente.

3. Características clínicas infección por SARS-CoV-2

La gravedad de la infección es variable, desde formas asintomáticas, infecciones de vías respiratorias altas y neumonías graves. Las formas graves, no solo afectan a pacientes de edad avanzada o con comorbilidades asociadas, sino que también se han descrito en adultos con escasa/ninguna comorbilidad, aunque de forma más infrecuente. En pacientes con vacunación completa, la frecuencia de infección grave con necesidad de hospitalización se ha reducido de forma intensa, aunque se ha demostrado reducción de la efectividad vacunal en función del tiempo transcurrido tras la vacunación.  

3. Clínica

La principal sintomatología de las variantes actualmente circulantes (ómicron, variantes BA.2, BA.4/BA.5) es odinofagia intensa, rinorrea, artromialgias, cefalea, fiebre/febrícula de corta duración, tos con expectoración mucosa. También es frecuente la presencia de diarrea.  Mucho menos frecuente anosmia/ageusia y disnea.

En situación de alta transmisión comunitaria, debe aumentarse el índice de sospecha clínica ante cualquier cuadro febril o clínica respiratoria, digestiva o cuadro sistémico general.

Aunque en relación a las variantes actuales y al estado inmunitario (con levada inmunidad a nivel poblacional derivada de la vacunación e infección previa), la gravedad es mucho menor que en las olas previas, los factores de progresión están fundamentalmente en relación con la menor inmunidad. Así los grandes grupos de riesgo son los pacientes de edad avanzada,  no vacunados/vacunación incompleta, vacunación >6 meses (en relación a con la menor efectividad vacunal tras paso del tiempo) o en pacientes inmunodeprimidos. La comorbilidad también se relaciona con mayor probabilidad de progresión como enfermedad pulmonar, cardíaca, hepática o renal crónica, así como la obesidad y diabetes.

Datos de mal pronóstico: insuficiencia respiratoria progresiva, datos de laboratorio fundamentalmente linfopenia, aumento de marcadores inflamatorios (PCR, ferritina, IL-6), elevación dímero D, LDH, transaminasas, CK, y/o progresión de infiltrados radiológicos.

4. Evaluación clínica en Servicio de Urgencias

1.  Exploración física y pruebas complementarias

Se realizará historia clínica, y exploración física, con toma de constantes (frecuencia respiratoria, saturación, frecuencia cardíaca y TA). En función de la situación clínica se decidirá la realización de pruebas diagnósticas adicionales. Las principales determinaciones recomendadas son:

1. Laboratorio:

• AS Urgencias: Perfil COVID-19 urgencias: Hemograma, bioquímica con perfil hepático completo, LDH, PCR, PCT, pro-BNP, troponina, gasometría venosa/arterial, dímero-D.
• Principales alteraciones: elevación de PCR, leucopenia y linfopenia, aumento de LDH, transaminasas, dímero-D, IL-6 y aumento pro-BNP.

2. Estudios microbiológicos

• Aspirado Nasofaríngeo: RT-PCR de SARS-CoV-2 y RT-PCR de virus gripe, según indicaciones previas.
• Alta sospecha clínica, y RT-PCR inicial negativa, se debe solicitar de forma simultánea RT-PCR en esputo (en ausencia de expectoración: aspirado nasofaríngeo), heces (si diarrea) o en su ausencia frotis rectal y solicitud de serología.
• Ag Legionella/neumococo en orina y cultivo de esputo: solo en pacientes con datos sugestivos de neumonía bacteriana (tos, expectoración purulenta, infiltrado lobar, con elevación de PCT).
• Según características clínicas/epidemiológicas: serología panel respiratorio, BAAR esputo, etc.

3. ECG basal

4. Estudios radiológicos

• Radiografía tórax PA y lateral.
• Ecografía torácica
• TC torácico: paciente con hipoxemia o taquipnea sin claro infiltrado en Rx tórax o ante elevada sospecha diagnóstico con determinaciones microbiológicas iniciales negativas.

Debe valorarse de forma individualizada pacientes entre estas situaciones clínicas, para realización de TC torácico en consenso con radiólogo de guardia, si ofrece beneficio clínico o información para la toma de decisiones.

2. Criterios de ingreso hospitalario y alta desde el Servicio de Urgencias.

1. Criterios de ingreso hospitalario

Se utilizarán los criterios de ingreso habituales en infección respiratoria, con la evaluación de la situación clínica general y respiratoria en particular, las exploraciones complementarias (radiológicas y analíticas) y el apoyo social para mantener las medidas de aislamiento. Se recomienda la combinación del juicio clínico con la escala PSI (sobre el CURB65) según establecen las guías actuales de neumonía comunitaria.

En la evaluación de la función respiratoria se determinará:

• Saturación y frecuencia respiratoria: indicación de ingreso con Sat <94% basal y/o FR>T 22rpm. Evaluación orientativa, establecida según las recomendaciones de la literatura, pero deberá realizarse una evaluación individualizada en función de la situación basal del paciente. Se recomienda el cálculo de la SAFI  o PAFI como mejor test evaluación.
• Test de la marcha:  de forma orientativa desaturación > 5 puntos, tras caminar 50m o ejercicio similar, valorar saturación final:

• Saturación final >94-95%: alta y evaluación precoz en consulta urgente
• Saturación final<94-95%, evaluación conjuntamente con clínica/exploración complementaria para la toma de decisión de ingreso o alta con control precoz en consulta urgente.

Los pacientes con sospecha/confirmación de infección por COVID-19 ingresarán en la Unidad COVID, excepto los pacientes asintomáticos (con COVID detectado en cribado), que permanecerán ingresados a cargo del Servicio correspondiente por su patología, con las medidas indicados para adecuado control de infecciones.  En caso de iniciar clínica respiratoria, realizad interconsulta al equipo COVID (Orion).

Todos los pacientes deberán ingresar con las medidas de aislamiento prescritas en PRISMA: medidas de aislamiento/precaución protección ocular y gotas y contacto.

2. Criterios de derivación al alta del Servicio de Urgencias

Para los pacientes no subsidiarios de ingreso hospitalario, se evaluará la indicación de tratamiento antiviral, de acuerdo con el protocolo del Departamento (ver apartado de tratamiento antiviral).

Se realizará derivación para su seguimiento en función de la presentación clínica (clínica, presencia neumonía, insuficiencia respiratoria, parámetros inflamatorios), comorbilidad asociada y/o descompensación, así como situación social, a dos niveles: Atención Primaria, o en consulta COVID-Urgente.

1. Infección leve sin neumonía

Se realizará seguimiento en:

• Atención Primaria, de forma general
• A considerar citación en Consulta COVID-Urgente, pacientes con factores de riesgo de progresión, afectación moderada, o algún parámetro analítico relevante.

2. Neumonía PS I-II  

• Cita presencial en consulta COVID19 urgente (24-48h)

Pacientes con infiltrado unilateral o bilateral mínimo, sin criterios de ingreso hospitalario, con factores de riesgo de mala evolución y presencia de parámetros analíticos alterado (linfopenia, aumento de dímero D, aumento de PCR, LDH, CPK, ferritina, fibrinógeno, transaminasas, troponina o proBNP). Situaciones clínicas que requieran evaluación presencial, como descompensación leve de comorbilidad.

Infiltrado unilateral/bilateral mínimo con sat >94%, FR<22 y test de la marcha negativo o patológico con sat final>94%, presencia de algún parámetro inflamatorio/analítico relevante.

3. Criterios de valoración por Unidades de Críticos

Para la valoración por UCI o Anestesia/Reanimación se evaluarán los siguientes parámetros:

1. En primer lugar, se identificarán pacientes no candidatos a intubación orotraqueal por la ausencia de beneficio clínico: edad avanzada, elevada comorbilidad, mala situación clínica basal y dependencia para las actividades básicas de la vía diaria (individualización). Las escalas de fragilidad, la evaluación clínica conjunta, facilitará la individualización y toma de decisiones, consensuado siempre con el paciente o familia.
2. Criterios de ingreso en Críticos: los criterios ATS/IDSA utilizados para la evaluación e ingreso de neumonía pueden ayudar al clínico en la toma de decisión de ingreso en UCI: 1 mayor o 3 menores.

• Criterios mayores:

• Shock con necesidad de vasopresores.
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva.

• Criterios menores

• Progresión de insuficiencia respiratoria: trabajo respiratorio y disnea progresiva
• Frecuencia respiratoria >30rpm.
• PaO2/FiO2<250
• Infiltrados multilobares
• Confusión / desorientación.
• Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos.
• Hipotermia: Tª central < 36.8ºC.
• Alteraciones analíticas:  Uremia /BUN >20mg/dl), leucopenia < 4.000 cel/mm3 y plaquetas <100.000mm3.

5. Evaluación clínica en hospitalización

1. Evaluación clínica inicial

En planta se realizará evaluación por Medicina Interna o Neumología de guardia, en función de su situación clínica. Los aspectos a tener en cuenta en la evaluación clínica inicial son:

• Historia clínica completa: incluid con especial interés:

• Estado vacunal.
• Síntomas: con especial interés en días desde inicio de sintomatología.
• Exploración general: saturación, frecuencia respiratoria y FiO2.
• Evaluación escalas: escala de fragilidad (incluida en Macro de Orion)
• Plan: según Macro de Orion.
• Incluid si por la comorbilidad del paciente, claramente NO es subsidiario de valoración por Unidad de Críticos. En el resto de pacientes, se valorará de forma individualizada según situación clínica y comorbilidad con el equipo de críticos.

• Valoración criterios de inclusión en ensayo clínico: la valoración y decisión de inclusión en ensayo clínicos, se realizará en el primer día laborable (NO durante la guardia). Teniendo en cuenta el ensayos actualmente abierto (Neptuno) se incluirían pacientes con menos de 10 de evolución de síntomas y con sat <94%, por lo que, en este subgrupo, se recomienda: NO iniciar remdesivir ni tocilizumab durante la guardia, siempre y cuando la situación del paciente lo permita.  Los criterios de inclusión y exclusión de ambos ensayos, están incluidos en macros de Orion.
• Información familiares: Se informará al familiar de contacto (Orion), cada 24-48h de lunes a viernes de la situación clínica del paciente. Durante los fines de semana o festivos solo se informará si empeoramiento clínico o gravedad.

2. Evaluación clínica seguimiento

En el seguimiento clínico se recomienda:

• Control clínico: Vigilancia de frecuencia respiratoria y saturación O2, como principales factores de gravedad.
• Control laboratorio:  perfil COVID-19 seguimiento al laboratorio, cada 2-3 días o en función de situación clínica. En caso de empeoramiento clínico solicitar perfil COVID-19 seguimiento con IL-6 (si no ha recibido tocilizumab) y en última AS previa al alta, .
• Evaluación serológica: se solicitará serología de Tripanosoma cruzi en pacientes latinoamericanos (especialmente bolivianos) y de Stronglyloides en pacientes de áreas tropicales/subtropicales o procedentes de la comarca de La Safor
• Control radiológico: se realizarán radiografías de tórax en el seguimiento en caso de deterioro clínico. Se realizará Rx portátil cuando la situación clínica del paciente lo requiera, el resto de radiografías se realizarán de forma habitual en el Servicio de Radiología. Indicad en solicitud si el paciente puede trasladarse en silla o precisa traslado en cama.

Se ha elaborado un checklist que recoge las principales acciones a realizar (Anexo 1) 

3. Gestión de medidas de control y prevención de infecciones

Tanto los pacientes con COVID confirmado como con sospecha de COVID-19 ingresarán con medidas establecidas por Medicina Preventiva.

COVID. NO se suspenderán las precauciones de gotas y contacto únicamente basados en las determinaciones microbiológicas. Desde la Unidad COVID se realizará una interconsulta a Medicina Preventiva para la retirada de las medidas de aislamiento, en función de la valoración clínica, indicando al Servicio al que se trasladarán.

Tabla 4. Gestión de precauciones ampliadas de gotas y contacto según sospecha clínica y PCR

La  puesta y retirada del equipo de protección individual están recogidas en la intranet en una presentación explicativa (bit.ly/epihgua). En caso de duda, consultad a Medicina Preventiva (tfno. 445023)

4. Recomendaciones generales de manejo clínico.

En la valoración diaria de los pacientes se realizan las siguientes recomendaciones:

• Utilizar el material adecuado (EPI) según las recomendaciones de Medicina Preventiva
• Equipo protección individual

• Con diferencias en cada planta, la bata, guantes, están disponibles en las puertas de las habitaciones. Las gafas/protección ocular y las mascarillas FFP2 están disponibles en los controles de enfermería.
• Con la retirada del EPI las gafas serán desechadas directamente en una cubeta disponible en una zona habilitada para ello en cada planta y el resto de material directamente en los cubos habilitados en cada habitación.

• Minimizar el número de visitas.
• Se utilizará un material común para la valoración de los enfermos COVID-19 confirmados.

1. Alta del paciente hospitalizado

Considerar el alta hospitalaria en función fundamentalmente de criterios clínicos:

• Sobrepasar el período crítico de la enfermedad
• Al menos tres días afebril
• Mejoría franca de la clínica respiratoria: no disnea, no taquipnea (< 22rmp) y saturación basal adecuada al paciente y de los marcadores inflamatorios.

Se recomienda realización de Rx de tórax previa al alta hospitalaria, y AS completa con muestra biobanco.  En cuanto a criterios virológicos, no se considera preciso la realización de RT-PCR de SARS-CoV-2 para el alta hospitalaria si el paciente cumple criterios clínicos y radiológicos citados previamente.

3. Gestión del alta hospitalaria

Al alta hospitalaria se realizará:

• Informe de alta hospitalaria desde la Unidad COVID19, firmado por adjunto responsable. Se incluirá el macro con las medidas de auto-aislamiento
• Para la realización del parte de baja, en SIA debe incluirse como diagnóstico el código de infección por COVID (evitad el diagnóstico de neumonía).
• No precisa seguimiento por parte de Medicina Preventiva al alta. Los períodos de aislamiento se realizarán según indicaciones generales (Macro disponible en Orion).
• Si inicio de profilaxis por VHB: Interconsulta a UHP al alta.

6. Tratamiento

Las recomendaciones de tratamiento se han establecido basadas en las guías nacionales de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (ESCMID) y las living-guidelines del NIH (Nacional Instituto for Health, Estados Unidos) y la OMS

2. Fármacos

En todas las guías, se establecen recomendaciones en contra de la indicación de los siguientes fármacos: cloroquina/hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, ivermectina, azitromicina, vitamina D  y colchicina.

4. Remdesivir

Los ensayos clínicos (disponibles en https://covid19.seimc.org) demuestran reducción del tiempo hasta recuperación clínica. El beneficio en población general es similar en la pauta inicial de 10 días vs 5 días. No ha demostrado beneficio en el subgrupo de pacientes con oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica (invasiva/no invasiva) o ECMO.  

Se ha establecido la indicación en pacientes que precisan oxígeno suplementario, con menos de 10 días de inicio de la sintomatología, con nivel de evidencia BIII en la administración de Remdesivir asociada a dexametasona, para pacientes que precisan oxígeno en alto flujo. Tras el inicio del tratamiento, si el paciente evoluciona y precisa ventilación mecánica o ECMO debe continuarse el tratamiento con Remdesivir.

Estudios observacionales posteriores, demuestran beneficio también en pacientes sin oxigenoterapia, por lo que se recomienda en pacientes que precisan ingreso hospitalario por COVID, con menos de 10 días de evolución de los síntomas.

La dosis recomendada es 200mg dosis inicial, y posteriormente 100mg/día durante 4 días. En pacientes inmunodeprimidos se recomienda la duración de 10 días, y en ausencia de mejoría clínica, considerar la prolongación a 10 días.

El Remdesivir está contraindicado en pacientes con:

• Enfermedad hepática grave con AST/ALT>5 veces límites superior normalidad.
• Evidencia fallo multiorgánico o coadministración inotrópicos

En el caso de mujeres embarazadas se realizará valoración individualizada de riesgo/beneficio por parte del equipo COVID y Ginecología (consultar protocolo de COVID en gestantes del HGUA)

La recomendación inicial de no utilizar en pacientes con FG<30ml/min, se basaba en la ausencia de datos en estos pacientes, que fueron excluidos de los ensayos clínicos (debido a la presencia de ciclodextrina Na, que en reducción de eliminación renal puede asociar toxicidad hepática o renal). Estudios observacionales posteriores, en insuficiencia renal no demuestran mayor toxicidad renal, por lo que actualmente:  no se contraindica en insuficiencia renal. Se mantendrá la dosis estándar. En pacientes en hemodiálisis también hay experiencia publicada, por lo que dado el beneficio/riesgo en estos pacientes, se recomienda su utilización con dosis estándar, con administración post-hemodiálisis.

5. Dexametasona

La indicación de dexametasona se establece para pacientes en las siguientes situaciones:

• Enfermedad grave en pacientes hospitalizados, definida por SatO2<94%, o pacientes que precisan O2 suplementario.
• Enfermedad crítica: pacientes en ventilación mecánica, distrés respiratorio o disfunción orgánica (sepsis/shock séptico).
• Recomendación en contra de su utilización en pacientes que no precisan O2 suplementario.

La dosis recomendada es dexametasona 6mg/día durante 10 días, mínimos o hasta el alta hospitalaria. Aunque se ha planteado si dosis más elevadas podrían ser beneficiosas, un ensayo clínico reciente no demostró beneficio clínico entre la dosis de 6 y 12mg/día (COVID STEROID 2 Trial Group, JAMA 2021;326 (18):1807), aunque se ha criticado si el tamaño muestral es suficiente.

A plantear la dosis de 6mg/12h en pacientes obesos (IMC>25-30), o en progresión a pesar de las dosis de 6mg/día.

Alternativas a la dexametasona pueden ser metilprednisolona 32mg/día o prednisona 40mg/día.

6. Tocilizumab

Los datos disponibles actualmente demuestran reducción de mortalidad en pacientes con enfermedad grave con marcadores de inflamación y en pacientes críticos. Se recomienda la administración con insuficiencia respiratoria y progresión a pesar del tratamiento con dexametasona, o bien de forma simultánea al inicio de dexametasona en pacientes con saturación <92% y elevación de marcadores inflamatorios (PCR >75).

La dosis recomendada es de 8mg/kg/día, alrededor del 20-30% de los pacientes incluidos en los estudios recibieron una segunda dosis de tocilizumab, pero actualmente no hay evidencia suficiente para la recomendación a favor/en contra de una segunda dosis.

Se recomienda la indicación con precaución en pacientes no incluidos en ensayos clínicos, principalmente en:

• Neutropenia <500 cel/mm3
• Trombocitopenia < 50.000 cel/mm3
• ALT>5 veces límite superior
• Coinfección (bacteriana, fúngica o viral) no controlada.
• Administración concomitante de otros fármacos inmunomoduladores.

Se solicitará serología hepatitis B previa al tratamiento (incluida perfil laboratorio COVID19 inicial), para establecer la indicación de profilaxis de reactivación del VHB (según figura 3). La administración de profilaxis farmacológica se realizará con:

• Función renal normal: Tenofovir disoproxilo 245mg 1 comp/día (contraindicada insuf. renal)
• Insuficiencia renal /factores de riesgo de insuficiencia renal (DM, HTA…): Entecavir 0,5mg/día

• ClCr 30-49ml/min administrad 0,5mg cada 48h.
• ClCr 10-29ml/min administrad 0,5mg cada 72h.
• ClCr <10 (incluidos pacientes en HD) administrad 0,5mg cada 7 días (post-HD)

En pacientes con marcadores serológicos para VHB, realizad interconsulta en Orion a UHP.

No se recomienda la coadministración con baricitinib. Sarilumab se ha planteado como alternativa a tocilizumab en ausencia de disponibilidad.

7. Baricitinib

Se ha demostrado reducción del tiempo de recuperación asociado a remdesivir en pacientes que precisan oxigenoterapia, no en ventilación mecánica, aunque los ensayos iniciales no se asociaron a la administración de corticoides. Posteriormente, ha demostrado beneficio en supervivencia en pacientes con oxigenoterapia, no en ventilación mecánica, asociado a corticoides con/sin remdesivir.

Las dosis de baricitinib son 4mg/día, con ajuste en insuficiencia renal. NO se debe administrar tocilizumab con barictinib, por lo que, dado que ambos fármacos presentan indicaciones similares, se administrará uno de ellos. En ausencia de baricitinib, puede utilizarse tofatinib como alternativa.

8. Plasma de convalecientes

La IDSA establece la recomendación en contra de su indicación en pacientes hospitalizados, por la ausencia de beneficio clínico en relación con la necesidad de ventilación mecánica o muerte. Derivado de algunos estudios observacionales, la SEIMC plantea valorar su indicación en pacientes con inmunodepresión severa asociado a remdesivir.  

9. Sotrovimab

Anticuerpo monoclonal indicado según los criterios de priorización de la AEMPs para pacientes con neumonía COVID grave, inmunodeprimidos y con anticuerpos post-vacunales negativos o <260.  La variante actualmente ómicron BA.2 demuestra una menor actividad in vitro, con correlación clínica desconocida, pero actualmente la EMA no contraindica su utilización. Las nuevas variante BA.4 y BA.5 son in vitro más sensibles que para BA.2.

Actualmente es el único anticuerpo monoclonal disponible.

10. Anakinra

Anakinra es un antagonista del receptor de la IL-1  (no anti-IL6) que ha demostrado eficacia en ensayo clínico en paciente con COVID19 con insuficiencia respiratoria y SuPAR>6ng/ml.

Su evidencia es más limitada que el Tocilizumab o Barictinib.

3. Tratamiento recomendado

Se adoptan las recomendaciones de tratamiento de la SEIMC, actualizadas a 24 de mayo de 2022.

Tabla 6. Recomendaciones Sociedad Española Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas para el tratamiento de la COVID-19 (Actualizado 24 de mayo de 2022)

4. Profilaxis tromboembólica

5. Otras consideraciones del tratamiento

• Aerosolterapia: solo en pacientes con clara indicación clínica. De elección sistema de malla vibrantes (AEROGEN), como segunda elección cartucho PDMI con cámara espaciadora.
• Precaución fluidoterapia: se recomienda pautas restrictivas y balances negativos, puede favorecer el desarrollo de SDRA. Recomendado: salino isotónico al 0.9%
• Coadministración de IECAs y ARAII:  no está justificada la modificación de este tratamiento, en sepsis severa deben manejarse de acuerdo con las guías clínicas según la situación hemodinámica del paciente.
• AINEs: no se ha demostrado mayor riesgo con ibuprofeno. Se recomienda paracetamol (o metamizol) como analgésico/antitérmico de primer escalón con los AINEs como 2º escalón.

7. Terapia respiratoria

Se recomienda un tratamiento escalonado en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica no hipercápnica con el objetivo de conseguir una SpO2 entre 92 y 96% en cada escalón de tratamiento. Las evidencias actuales sugieren que la SpO2<92% o >96% puede ser dañina. En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica (pCO2 >45 mmHg y pH<7.35) la VMNI es el tratamiento de elección si no cumplen criterios de ingreso en UCI.

Tabla 8. Oxigenoterapia en pacientes COVID-19

7.1 Unidades y material de terapia respiratoria/ventilatoria.

Se realizará en Unidades con enfermería formada y con experiencia en terapias de ventilación no invasiva, principalmente 5ªC, 8ªA-B y D, y 3ªA. Los dispositivos de administración de alto flujo así como su fungible, se encuentran en las plantas 8ªA, 5ºC y 3ªA. Se consultará con enfermería su ubicación, dejando apuntada la ubicación del dispositivo, que una vez utilizado debe volver a su localización original con la mayor brevedad posible.

Los recursos disponibles son:

• Primera elección: TACFN (60lpm+FiO2 mínima para SpO2 93-94%), con mascarilla quirúrgica.
• Alternativa: CPAP (8-12cm de H2O), con ventilador de doble rama, ventilador específico para VNI o sistemas no mecánicos. Mantener rotación de terapias: CPAP+TAFC en descanso y/o si intolerancia o criterios de no intubación.
• VMNI: en pacientes con hipercapnia, y/o patología pulmonar crónica. Utilizar con estrategias de protección pulmonar: IPAP mínimo para no superar 6ml/kg de peso ideal de Vte-volumen corriente espiratorio, con EPAP entre 8-12cmH2O y una FiO2 mínima para SpO2 90-94%, con ventiladores específicos VMNI.

Consideraciones

• Los filtros antivíricos/antibacterianos de baja resistencia se cambiarán cada 24-48h, en caso de utilización de aerosoles se cambiarán por turno o cada 24h.
• No utilizar intercambiadores de calor-humedad como filtros.

7.2 Monitorización en pacientes con TAFCN

Se realizará una monitorización estricta a los 30-60-90-120 minutos para toma de decisiones, teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

• Frecuencia respiratoria (cardíaca, presión arterial y temperatura)
• SpO2 y ratio SatO2/FiO2
• Índice de Rox: SatO2/FiO2: FiO2. Diseñado para evaluación de pacientes con neumonía tratados e UCI con TAFCN, es un indicador con alta sensibilidad/especificidad de riesgo de intubación (I Rox<4.88, alto riesgo de fracaso e IOT). En pacientes COVID19, valor <2.85 a las 2h, <3.47 a las 6h y <3.85 a las 12h suponen alto riesgo de IOT. Cualquier valor >4.88, o incremento >0.5 en la monitorización indica buena evolución del TAFCN.
• Gasometría: ratio PaO2/FiO2, pH-PaCO2

7.3 Prono

Establecido para pacientes en ventilación mecánica, se ha publicado eficacia en pacientes con VNI, por lo que se podría plantear en Unidades de críticos. En planta de hospitalización su implementación es más compleja, por el menor control del paciente, y la dificultad de mantener al paciente en sesiones de 12-14h, su indicación sería muy restringida a pacientes jóvenes y colaboradores.

8. Protocolo nutricional

Se estima un requerimiento nutricional de 25-30kcal/kg/día y de proteínas de 1.5gr/kg/día, por lo que se recomienda una dieta hipercalórica e hiperproteica con un refuerzo nutricional global de >400Kcal al día y >30gr proteínas, con ajustes en función de situación clínica (consultad protocolo completo).

Si el paciente ha recibido suplementos, realizar IC a Nutrición previa al alta para su prescripción (preferiblemente 24-48h antes).

9. Guía de sedación paliativa

10. Exitus en paciente hospitalizado

1. Certificados de defunción

Para la firma de certificados de defunción, se considerarán los siguientes supuestos:

1. Casos de probable infección por COVID-19 sin confirmación microbiológica.

• Causa inicial: COVID-19 NO CONFIRMADO o SOSPECHA DE INFECCIÓN POR CORONAVIRUS.
• Causa Inmediata: la causa última; ej. “fallo multiorgánico”, “distrés respiratorio” o “insuficiencia respiratoria aguda”.
• Causas intermedias: si las hubiera; ej. “neumonía” “sepsis” o “coagulopatía”.
• En el apartado otros procesos deberán recogerse las patologías o comorbilidades que conllevan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave si existieran: “enfermedades cardiovasculares” “hipertensión arterial” o “diabetes”.

2. COVID-19 confirmado mediante test de laboratorio

• Causa inicial: COVID-19 CONFIRMADO. El resto, como en el apartado anterior.

En el certificado médico en la parte posterior, debe catalogarse como enfermedad infecciosa, grupo III.

En ambas situaciones, la sospecha /infección confirmada por COVID no contraindica la incineración

Anexo 1: Checklist de actividades en hospitalización COVID-19