PROTOCOLE DE SIGNALEMENT
Date et heure du signalement | tel |
Nom de la structure | fax |
Adresse de la structure | courriel |
Nom et qualité des personnes présentes lors des événements
ÈVENEMENTS RELATIFS AUX VICTIMES PRÈSUMÈES
Violences sexuelles | Privation de droit |
viols | Négligences graves ouerreures succéssives |
Violences psychologiques et morales | Maltraitance non précisées |
Violences physiques | Suicide (suspecttés ou avérés) |
Non respect de la préscription médicales | Tentatives de suicides |
Autre (à préciser) |
ÈVENEMENTS RELATIFS À LA SANTÈ DE LA PERSONNES
Allergies | Déshydratation |
Epidémie | Dénutrition |
Escarres | Fausse route |
Accidents corporels | Incidents liés |
Autres (à préciser) |
ÈVENEMENT RELATIF A LA SÈCURITÈ DES BIENS DES PERSONNES
Vols récurents | Départ de feu |
Fugues | incendie |
Actes de malveillance au sein dela structure | inondation |
Intoxication alimentaire | Autre (à préciser) |
ÈVENEMENTS RELATIF AU FONCTIONNEMENT DE LA STRUCTURE
Problémes récurents avec une famille | Défaillances techniques |
Vacance ou insuffissance de personnel | Conflits sociaux ou menaces de conflits sociaux |
Sanctions disciplinaires de personnels et procédures judiciaires à l'encontre du personnel de la structure | Autre (à préciser) |
Déroulement des faits (date et heure de l'événement, ciconstances,,,,,,) |
CONSÈQUENCES POUR LA SANTÈ ET LA SÈCURITÈ DE LA OU DES VICTIMES PRÈSUMÈES
Décés | Soin : en interne en externe |
Hospitalisation | Intervention des forces de l'ordre ou des secours |
Autres (à préciser) |
RÈPERCUSSIONS MÈDIATIQUES
L'événement peut- il avoir un impact médiatique? Oui Non | Les médias sont il- il au courant de l'événement? Oui Non |
Communication éffectuée ou prévue ? Oui Non si oui, préciser: |