KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Form A.1)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :
No | NPSN | Nama Sekolah | Nama Siswa | Tempat Lahir | Tanggal Lahir | L/P | Agama | Alamat | Tingkat | Nama Ibu Kandung |
(kelas) | ||||||||||
Tempat, Tanggal
Stempel Ttd
Kepala Sekolah