Principios de dosificación de antibióticos en la insuficiencia renal
1. Llenar el tanque primero. Considerar una dosis de carga para alcanzar concentraciones terapéuticas rápidamente.
2. Valorar el beneficio riesgo ("demasiado" frente a "muy poco" antibiótico). La mayoría de los antibióticos tienen un amplio índice terapéutico. El riesgo de infradosificación (resistencia y falta de tratamiento de la infección) puede no ser aparente inicialmente.
3. Ojo con las infecciones graves y dosificación de antimicrobianos. Los pacientes críticos tienen un mayor volumen de distribución, un aclaramiento renal aumentado debido a sepsis y fármacos vasoactivos, y mayor aclaramiento extrarrenal por pérdida del antimicrobianos por sangrado o drenajes.
4. La eliminación del fármaco a menudo se ve menos afectada en la insuficiencia renal aguda. Pueden ser necesarias dosis más altas.
5. La función renal debe estimarse mediante la ecuación de Cockcroft-Gault para fines de dosificación de fármacos. Otras ecuaciones son más precisas para la estadificación de la ERC, pero no se han evaluado para la dosificación de fármaco.
CrCl = (140 - edad) x peso / (72 x creatinina sérica) (x 0.85 si es mujer). https://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
6. Después de la dosis de carga, disminuir la dosis proporcionalmente según el grado de insuficiencia renal, teniendo en cuenta cuál es la pauta estándar para la indicación a tratar.
Ejemplo: cefepima 2g/8h para meningitis versus 1g/8h para otras indicaciones. Al ajustar a IR, a igualdad de ClCrs la dosis será distinta en función de la indicación.
7. La mayoría de las ecuaciones para estimar el CrCl son inexactas con función renal inestable y cuanto más rápido sea el cambio, pero será su estimación. Esto debe tenerse en cuenta al ajustar las dosis (¡riesgo versus beneficio!).
8. Se puede ajustar la dosis o el intervalo, dependerá del índice PK/PD.
9. La estimación de la eliminación del fármaco mediante técnicas de eliminación extracorpórea (diálisis, hemodiálisis o modalidades continuas) depende de muchos factores. En la mayoría de los pacientes, los antimicrobianos deben dosificarse en función de la función renal residual y cualquier extracción adicional por hemodiálisis debe complementarse.
10. La dosis inicial elegida sólo debe considerarse una estimación. ¡Se Flexible!
Realizar interconsulta a PROA para ajustar dosificación o realizar seguimiento mediante monitorización farmacocinética, también nos puedes localizar en los teléfonos 933348 y 933332.
Antimicrobiano | Dosis habitual | Aclaramiento creatinina (ml/min) | ||
30-60 | 15-29 | <15 | ||
Aminoglucósidos | ||||
Amikacina | 15mg/kg/24 h | Dosis de carga 15 mg/kg y ajuste según monitorización farmacocinética | ||
Gentamicina/ | 5mg/kg/24h | Dosis de carga 5 mg/kg y ajuste según monitorización farmacocinética | ||
Carbapenems | ||||
Ertapenem | 1 g/24 h | No ajuste | 500 mg/24 h | 500 mg/24 h |
Imipenem/cilastatina | 500 mg/6 h | 500 mg/8 h | 500 mg/12 h | 500 mg/12 h |
Meropenem | 1 g/8 h | 1 g/12 h | 500 mg/12 h | 500 mg/24 h |
Cefalosporinas | ||||
Cefazolina | 1 g/8 h | 1 g/8 h | 1 g/12 h | 1 g/24 h |
Cefepime | 2 g/8 h | 2 g/12 h | 2 g/24 h | 1 g/24 h |
Cefotaxima | 2 g/8 h | No ajuste | < 20 ml/min 1 g/8 h | 1 g /12 h |
Cefoxitina | 2 g/8 h | 2 g/12 h | 2 g/24 h | 1 g/24 h |
Ceftazidima | 2 g/8 h | 2 g/12 h | 2 g/24 h | 1 g/24 h |
Ceftazidima/ | 2,5 g/8 h | 1,25 g/8 h | 0,94 g/12 h | 0,94 g/24 h |
Ceftolozano/ | 1,5 g/8 h | 750 mg/8 h | 375 mg/8 h | No datos |
Ceftriaxona | 2 g/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Cefuroxima IV | 750 mg/8 h | 750 mg/8 h | 750 mg/12 h | 750 mg/24 h |
Glicopéptidos y daptomicina | ||||
Dalbavancina | 1000 mg día 1 seguido de 500 mg día 7 | No ajuste | 750 mg día 1 seguido de 375 mg día 7 | 750 mg seguido de 375 mg día 7 |
Daptomicina | 4-6 mg/kg/24 h | No ajuste | 4-6 mg/kg/48 h | 4-6 mg/kg/48 h |
Teicoplanina | Dosis de inicio 6 mg/kg/12 h (3 dosis) seguido de 6 mg/kg/24 h | Dosis de carga y 6 mg/kg/48 h | Dosis de carga y 6 mg/kg/ 72h | Dosis de carga y 6 mg/kg/ 72h |
Vancomicina | 15-20 mg/kg/8-12 h | Dosis de carga 20 mg/kg y ajuste según monitorización farmacocinética | ||
Oxazolidinonas | ||||
Linezolid | 600 mg/12 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Tedizolid | 200 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Quinolonas | ||||
Ciprofloxacino IV | 400 mg/12h | No ajuste | 300 mg/12 h | 200 mg/12 h |
Levofloxacino | 500 mg/24 h | No ajuste | Dosis inicial 750 mg, seguida de 250 mg/24 h | Dosis inicial 750 mg, seguida de 250 mg/48 h |
Moxifloxacino | 400 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Macrólidos | ||||
Azitromicina | 500 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Claritromicina | 500 mg/12h | No ajuste | 500 mg/24 h | 500 mg/24 h |
Otros | ||||
Clindamicina | 600-900 mg/8h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Colistina | Dosis inicio 9 millones UI, y a continuación 4,5 millones UI/12 H | |||
La dosis diaria recomendada según el ClCr (mL/min) se administra dividida en dos dosis separadas 12 horas | ||||
ClCr (ml/min) | Millones UI/día | ClCr (ml/min) | Millones UI/día | |
0 | 3,95 | 40 a < 50 | 6,65 | |
5 a <10 | 4,40 | 50 a < 60 | 7,40 | |
10 a <20 | 4,85 | 60 a < 70 | 8,35 | |
20 a < 30 | 5,30 | 70 a < 80 | 9,00 | |
30 a < 40 | 5,90 | 80 a < 90 | 10,3 | |
>90 | 10,9 | |||
Cotrimoxazol IV | 5 mg/kg (trimetoprim) /6-8 h | 5 mg/kg (trimetoprim) /6-8 h | 5 mg/kg (trimetoprim) /12 h | No se recomienda. 5 mg/kg/24 h |
Fosfomicina IV | 4 g/8 h | No ajuste | 2 g/8 h | 1 g/8 h |
Metronidazol | 500 mg /8 h | No ajuste | No ajuste | 500 mg/12 h |
Penicilinas | ||||
Amoxicilina/ | 1 g/8h | 1g/8h | 1 g/12 h | 1 g/24 h |
Ampicilina | 2 g/6 h | 2 g/6 h | 2 g/8 h | 2 g/12 h |
Aztreonam | 2 g/8 h | 2 g/8 h | 1 g/8 h | 0,5 g/8 h |
Cloxacilina | 2 g /4-6 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Penicilina G | 4 mill/4 h | 4 mill/4 h | 3 mill/4 h | 2 mill/4 h |
Piper/tazobactam | 4 g/6 h | 4 g/6 h | 4 g/8 h | 2 g/6 h |
Tetraciclinas | ||||
Doxiciclina | 100 mg/12h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Tigeciclina | Dosis inicio 100 mg seguido de 50 mg/12 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Antituberculosos | ||||
Etambutol | 15-25 | 15-25 | 15-25 | 15-25 |
Isoniazida | 5 mg/kg/24 h (max. 300 mg) | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Pirazinamida | 25 mg/kg/24 h (max. 2.5 g) | No ajuste | No ajuste | 25 mg/kg/48 h |
Rifabutina | 300 mg/24 h | No ajuste | 150 mg/24 h | 150 mg/24 h |
Rifampicina | 600 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Antivirales | ||||
Aciclovir | 10 mg/kg/8 h | 10 mg/kg/12 h | 10 mg/kg/24 h | 5 mg/kg/24 h |
Famciclovir | 500 mg/8 h | 500 mg/12 h | 500 mg/24 h | 250 mg/24 h |
Foscarnet | Inducción CMV | Mantenimiento CMV | ||
ClCr (ml/min/kg) | 60 mg/kg/8h | 90 mg/kg/12 h | 90 mg/kg/24 h | 120 mg/kg/24 h |
< 0,4 | No recomendado | No recomendado | No recomendado | No recomendado |
≥ 0,4-0,5 | 50 mg/kg/24 h | 50 mg/kg/24 h | 50 mg/kg/48 h | 65 mg/kg/48 h |
> 0,5-0,6 | 60 mg/kg/24 h | 60 mg/kg/24 h | 60 mg/kg/48 h | 80 mg/kg/48 h |
> 0,6-0,8 | 40 mg/kg/12 h | 80 mg/kg/24 h | 80 mg/kg/48 h | 105 mg/kg/48 h |
> 0,8-1 | 50 mg/kg/12 h | 50 mg/kg/12 h | 50 mg/kg/24 h | 65 mg/kg/24 h |
> 1-1,4 | 45 mg/kg/8 h | 70 mg/kg/12 h | 70 mg/kg/24 h | 90 mg/kg/24 h |
> 1,4 | 60 mg/kg/8 h | 90 mg/kg/12 h | 90 mg/kg/24 h | 120 mg/kg/24 h |
Ganciclovir | Inducción 5 mg/kg/12 h Mantenimiento 5 mg/kg/24h | 50-69 Inducción 2,5 mg/kg/12 h Mantenimiento 2,5 mg/kg/24h 25-49 Inducción 2,5 mg/kg/24 h Mantenimiento 1,25 mg/kg/24h | <25 Inducción 1,25 mg/kg/24 h Mantenimiento 0,625 mg/kg/24h | Inducción 1,25 mg/kg/3 veces semana Mantenimiento 0,625 mg/kg/ 3 veces semana |
Oseltamivir | 75 mg/12 h | 75 mg/12 h | 75 mg/24 h | 30 mg/24 h |
Valaciclovir | 1 g/8 h | 1 g/12 h | 1 g/24 h | 0.5 g/24 h |
Valganciclovir | Inducción 900 mg/12 h Mantenimiento 900 mg/24 h | 40-59 Inducción 450 mg/12 h Mantenimiento 450 mg/24 h 25-39 Inducción 450 mg/24 h Mantenimiento 450 mg/48 h | 10-24 Inducción 450 mg/48 h Mantenimiento 450 mg/2 veces semana | <10 No recomendado |
Antifúngicos | ||||
Anfotericina B liposomal | 3-5 mg/kg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Anidulafungina | 200 mg día día 1 seguido de 100 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Caspofungina | 50-70 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Fluconazol | 200-400 mg/24 h | No ajuste | 100-200 mg/24 h | 100-200 mg/24 h |
Isavuconazol | 200 mg/8 h (6 dosis) seguido de 200 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Micafungina | 100 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Posaconazol | 300 mg/12 h (2 dosis) seguido de 300 mg/24 h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |
Voriconazol IV | 6 mg/kg/12 h (4 dosis) seguido de 4 mg/kg/12h | < 50 Acumulación ciclodextrina. Cambio a vía oral | ||
Voriconazol oral | 400 mg/12 h (2 dosis) seguido de 200 mg/12h | No ajuste | No ajuste | No ajuste |