SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama                                :......................................................................................

Tempat tanggal lahir                : .....................................................................................

Jenis kelamin                        : .....................................................................................

Pendidikan                                : .....................................................................................

Alamat                                : .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun  Instansi Swasta.
2. bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
3. tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter  Gigi PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                                  ..................................................... 2007

                                                               Yang membuat pernyataan,

         Meterai 6000

                                                                        Meterai 6000me

                                                                ...........................................

                                                                Nama Jelas