SURAT WASIAT

Saya yg bertanda tangan di bawah ini pada hari Kamis, tanggal tiga bulan januari tahun dua ribu Sembilan belas bertempat di Purwokerto adalah :

Nama                                : Jumadi bin Harahap

Tempat / Tanggal Lahir         : Purwokerto/ 15 Agustus 19xx
Alamat                              : Jalan Pajajaran No 51
No. KTP                           : 081234543xxx

Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut

1. Bahwa Saya merupakan Pemilik yang sah atas obyek kekayaan sebagai berikut :

1. Sebidang Tanah Hak Milik dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor 169 atas nama Jumadi yang terletak di jalan Pajajaran no 51 Kelurahan Sumberwetan, Kecamatan Purwosari, Kabupaten Puwokerto, Provinsi Jawa Tengah.
2. Sebuah rumah yang terletak di jalan Pajajaran no 51 Kelurahan Sumberwetan, Kecamatan Purwosari, Kabupaten Puwokerto, Provinsi Jawa Tengah dengan no Sertifikat   576
3. Sebuah kendaraan roda empat dengan Merk Yamaha Tipe Revo Warna Hitam No. BPKB 189726245 No. STNK 1678906543
4. Sebuah kendaraan roda dua dengan Merk Mio Warna Biru No. BPKB 1676353828 No. STNK 8272524276

2. Bahwa harta kekayaan sebagaimana yang tersebut dalam poin no 1 di atas pada saat ini tidak sedang terlibat dalam sengketa hukum apapun.

3. Bahwa harta kekayaan sebagaimana yang tersebut dalam poin no 1 di atas tidak sedang dijadikan sebagai jaminan jenis hutang apapun.

4. Bahwa harta kekayaan sebagaimana yang tersebut dalam poin no 1 di atas, dimaksudkan untuk dihibahkan sebagai wasiat saya kepada nama-nama beserta bagiannya masing-masing yang saya cantumkan di bawah ini :

1. Indra Setiawan, anak pertama (kandung), bagiannya berupa sebuah rumah yang terletak di jalan Pajajaran no 51 Kelurahan Sumberwetan, Kecamatan Purwosari, Kabupaten Puwokerto, Provinsi Jawa Tengah dengan no Sertifikat 576
2. Sri Wahyuningtyas, anak kedua (kandung), bagiannya berupa sebuah kendaraan roda empat dengan Merk Yamaha Tipe Revo Warna Hitam No. BPKB 189726245 No. STNK 1678906543
3. Indah Kusuma anak ketiga (kandung), bagiannya berupa sebuah kendaraan roda dua dengan Merk Mio Warna Biru No. BPKB 1676353828 No. STNK 8272524276

5. Dan sebagai pelaksana surat wasiat ini, Saya menunjuk Indra Setiawan, anak pertama (kandung) saya. Kepadanya saya berikan hak untuk memegang dan mengurus seluruh harta peninggalan saya yang tercantum di atas sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

6. Untuk melaksanakan surat ini, saya menitipkan surat wasiat ini kepada notaris Edi Sanjaya, S.H., Notaris di Purwokerto, kepadanya saya telah meminta dibuatkan akta penitipan atas surat wasiat ini.

Demikianlah surat wasiat ini saya buat, dengan disaksikan oleh saksi-saksi di bawah ini :

1. Ahmad Junaedi, SP         (Kepala Lurah)                       (tanda tangan)
2. Suryanto                 (Ketua RT 003)                (tanda tangan)
3. Bambang Supeno         (Ketua RW 05)                (tanda tangan)