(наименование муниципального образования)

В  администрацию Октябрьского сельского поселения

        ЗАЯВЛЕНИЕ

о закрытии разрешения на производство земляных работ

Наименование заявителя: _________________________________________________________

(для физического лица – ФИО; для юридического лица – наименование ,должность и ФИО руководителя)

в лице _________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________________

Сведения о заявителе:

Почтовый адрес/Местонахождения: ____________________________________________

Контактный телефон/факс: __________________; ИНН: ____________________

В связи с завершением производства земляных работ ________________________________________

(указать вид работ)

на  земельном участке по адресу:___________________________________________________

прошу закрыть разрешение на производство земляных работ от «___»_____ 20_г. № ___

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _______________________________

                 (дата)                                       (подпись)                                                               (расшифровка подписи заявителя)

Приложение:

Результат оказания муниципальной услуги прошу

__________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _________________________

                 (дата)                                       (подпись)                                         (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

«___» __________ 20 __ г.  Вх. №____________                           

Документы принял ________________________________________________________________

                   (ФИО, должность)      

 «___» __________ 20 __ г.   __________             _________________________________________

               (дата)                                       (подпись)                                                      (расшифровка подписи)