Form 13-2018 – CHAPERONE MUST CARRY WITH THEM AT ALL TIMES

 MEDICAL RELEASE AND AUTHORIZATION

International School to School Experience

 

This form must be completed by child’s parents and given to the I.S.S.E. school coordinator upon registration of the student

 

 

The undersigned hereby gives to I.S.S.E. the host school and their employees and agents full authority and permission to take whatever action they feel is reasonably warranted under the circumstances and to act as agent of the undersigned student or parent or guardian, as the case may be, regarding the student’s health and safety including permission to render medical treatment, the giving of medication, and consent to any examination, x-rays, anesthetic, medical or surgical diagnoses or treatment or hospital care, if and when deemed necessary, all in the physician’s reasonable discretion.

 

The undersigned hereby releases I.S.S.E. and its employees and agents from all liability related to such decisions or actions as may be taken in connection therewith.

 

 

AUTORIZACIÓN MÉDICA

 

Los padres del alumno deben llenar esta autorización y entregarla al Coordinador escolar del I.S.S.E. al momento

de la inscripción

 

 

La persona abajo firmante otorga por medio de este documento a I.S.S.E. la escuela anfitriona y sus empleados y agentes, la completa autoridad y el permiso para tomar cualquier acción que consideren razonable bajo las circunstancias que se presenten, y para que actúen como un agente del estudiante firmante o del padre o tutor, según sea el caso, en asuntos relacionados con la salud y seguridad del estudiante, incluyendo el permiso para algún tratamiento médico, la prescripción de medicamentos y el consentimiento para someterse a exámenes, rayos X, anestesias, diagnosis médica o quirúrgica, o tratamiento o cuidado en hospitales, si se considera necessario y cuando se considere necesario, todo siempre bajo el criterio razonable de un médico.

 

La persona abjo firmante libera por medio de este documento a I.S.S.E. y a sus empleados y agentes, de cualquier responsabilidad relacionada con dichas decisiones y acciones que se tomen en asuntos relacionados con esto.

 

 

 

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Student’s name - Nombre del alumno                                     Parent’s/Guardian’s Name-Nombre del padre o tutor

 

 

 

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Student’s signature-Firma del alumno                                     Parent’s/Guardian’s signature-Firma del padre o tutor

 

 

 

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Fecha/date                                                                               Fecha/Date