Karta uczestnika
MANIOWY 2020

  1. Informacje ogólne

Główny organizator:  K.S. RADWANSPORT, Al. Edwarda Dembowskiego 12

30-540 Kraków

Termin : 25.01-31.01.2020

Adres zakwaterowania: Dom Wczasowy Kazik, Kasprowicza 2, 34-436 Maniowy

Telefon kontaktowy: 661917651

Kierownik : Kinga Wilk

II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

Imię i Nazwisko……………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców…………………………………………….
Rok urodzenia ………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………..
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców.……………………….
Numer telefonu rodziców……………..…………………………………
PESEL:………………………………………………………………………………

III. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika
wypoczynku do udziału w wypoczynku

Postanawia się: ⃝ zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
                            ⃝ odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu

 (data)                                                                                                 (podpis organizatora wypoczynku)

IV. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu wypoczynku 

Uczestnik przebywał w Dom Wczasowy Kazik, Kasprowicza 2, 34-436 Maniowy 
od dnia 25.01.2020 do dnia 31.01.2020

(data)                                                                                                          (podpis kierownika wypoczynku)

V. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku oraz o chorobach przebytych w jego trakcie ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Informacje i spostrzeżenia wychowawcy wypoczynku dotyczące uczestnika wypoczynku ...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII.  Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje na stałe leki, kontuzje układu kostnego i mięsniowego itd.) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
  2. szczepienia ochronne (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
    tężec ……………………………………………………………………………………………………………..….
    błonica ……………………………………………………………………………………………………………..
    dur …………………………………………………………………………………………………….…….………
    inne …………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczenie rodziców

  1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w obozie sportowym organizowanym przez Radwansport.
  2.  Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pomocy pielęgniarskiej lub lekarskiej w trakcie trwania obozu.
  3.  Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie sportowym.
  4. Oświadczam,  że dziecko jest zdrowe i nie ma  żadnych znanych mi przeciwwskazań do uczestnictwa w obozie sportowym.
  5. W razie, gdy dziecko ulegnie przypadkowej kontuzji, która uniemożliwi mi aktywny udział w obozie, zobowiązuję się do zabrania dziecka z obozu.  Wyrażam zgodę na publikację materiałów multimedialnych wizerunkiem dziecka oraz przetwarzanie danych osobowych na potrzeby K.S. Radwansport.
  6. Zapoznałam/em się i akceptuję regulamin oraz warunki uczestnictwa mojego dziecka w obozie sportowym. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów organizacji obozu sportowego w wysokości:

⃝1550,- złotych,

Uwagi rodziców: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………….                                                          ……………………………………………………………

 (miejscowość i data)                                                                     (imię nazwisko i podpis opiekuna  uprawnionego)