Satapsykiatrian
OPAS SAIRAALAN LÄÄKÄRILLE 

Teemu Elo

Marika Pöyri-Pirkola (toim.)

tammikuu, 2018 (viimeisin päivitys 22.8.2019)

Sisällysluettelo

Sisällysluettelo

Esipuhe

1. Työympäristö

Harjavallan sairaalan kartta

1.1 Harjavallan sairaalan osastot

1.2 Satasairaala

2. Päivystävän lääkärin työnkuva

2.1 Työaika

2.2 Päivystyspuhelin

2.3 Takapäivystys

2.4 Päivystävän lääkärin tehtävät

2.5 Päivystäjän ruokailut

2.6 Päivystävän lääkärin avaimet ja hälytysnappi

3. Potilaan tulo sairaalaan

3.1 Yhteydenotto lähettävästä yksiköstä

3.2 Tehtävät ennen potilaan saapumista

3.3 Tehtävät potilaan saapuessa

4. Uuden potilaan tutkiminen

4.1 Esitiedot

4.2 Nykytila

Potilaan psyykkisen tilan arviointi

Potilaan somaattisen statuksen arviointi

4.3 Työdiagnoosin asettaminen

4.4 Hoitosuunnitelmasta sopiminen ja potilaan informointi

4.5 Määräysten antaminen

4.6 Vapaaehtoisesti hoitoon tulevan potilaan tulotilanne

Polikliininen seuranta

5. Erotusdiagnostiikka päivystäjälle

5.1 Psykoosit

Skitsofreniaan liittyvä psykoosi

Mielialahäiriöön liittyvä psykoosi

Maaniseen tai sekamuotoiseen jaksoon liittyvä psykoosi

Psykoosi ja päihteiden käyttö

Päihdepsykoosi

Elimellinen psykoosi

Lyhytkestoinen psykoosi

5.2 Delirium

5.3 Katatoniset oireet

5.4 Dissosiatiiviset oireet

Konversio-oireet

5.5 Psyykelääkkeiden neurologiset haittavaikutukset

Akuutit ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset

Tardiivi dyskinesia

5.6 Simulaatio

6. Lääkehoito

6.1 Lääkityksen aloittaminen tulotilanteessa

6.2 Lääketyypit

6.3 Bentsodiatsepiinien käytöstä

6.4 Lääkkeiden indikaatioista ja vasta-aiheista

6.5 Lääkehoitosuosituksia

Psykoosit

Psykoottinen / maaninen kiihtymystila (myös huumepsykoosien yhteydessä)

Elimellisestä syystä johtuva psykoottisuus tai sekavuustila

Mania

Masennustila

Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä masennustila

Ahdistuneisuuden oireenmukainen hoito

Uniongelmien oireenmukainen hoito

Katatoniset oireet

Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä

Akuutti dystonia

Lääkeparkinsonismi / ekstrapyramidaalioireet

Akatisia

Alkoholin vieroitusoireet ja sekavuustila (alkoholidelirium): Kyllästyshoito

Alkoholihallusinoosi

7. Konfliktit, itsetuhoisuus ja pakon vähentäminen

7.1 Ongelmakäyttäytymisen syyt ja taustat osastohoidossa

7.2 Riskien arviointi ja interventioiden suunnittelu

7.3 Pakkotoimien vähentäminen

7.4 Konfliktien ja pakkotoimien välttäminen käytännössä

Kuunteleminen

Sopiminen

Hoidollisen vuorovaikutuksen lisääminen

Vierihoito

Aikalisä

Haastattelun tai hoitotilanteen keskeyttäminen

Pakkotoimien keston minimointi

Psykoottisuuden ja ahdistuneisuuden tehokas hoito

Safewards-menetelmät

Psykiatrinen hoitotoive

7.5 Hälytystilanteen toimintamalli

8. Mielenterveyslain mukaiset rajoitteet ja pakkotoimet

8.1 Huone-eristys (eristyshoito, rajoitekoodi 400)

8.2 Potilaan sitominen (leposidehoito, rajoitekoodi 500)

8.3 Hoidollinen kiinnipito

8.4 Tahdosta riippumaton toimenpide (rajoitekoodi 100)

8.5 Liikkumisvapauden rajoittaminen (rajoitekoodi 200)

8.6 Muut perusoikeuksien rajoitteet mielenterveyslaissa

Omaisuuden haltuunotto (rajoite 600)

Omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen (rajoite 700)

Henkilöntarkastus ja -katsastus (rajoite 800)

Yhteydenpidon rajoittaminen (rajoite 900)

9. Erilaisia ongelmatilanteita

9.1 Potilas haluaa keskeyttää hoidon

9.2 Potilas katoaa tai poistuu luvatta

9.3 Uhkaukset ja rikoksen suunnittelu

Laiton uhkaus

Törkeiden rikosten ilmoitusvelvollisuus

9.4 Elvytystilanne

Elvytysohje lyhyesti

9.5 Potilaan kuolema osastohoidon aikana

Kuolinsyyn selvittäminen

Muut toimenpiteet potilaan kuoleman jälkeen

Esipuhe

Tähän Satapsykiatrian Oppaaseen sairaalan lääkärille on koottu tiivistetysti oleellinen tieto lääkärin työstä psykiatrisessa sairaalassa. Opas on myös tarkoitettu päivystävän ja osaston lääkärin työn tueksi. Oppaan on kirjoittanut psykiatrian erikoislääkäri, akuuttipsykiatrian ylilääkäri Teemu Elo ja sen on toimittanut FM, rekrytoija Marika Pöyri-Pirkola. Oppaan sähköistä versiota päivitetään tarvittaessa ja se pidetään  ajantasaisena.

Kirjoittajat suosittelevat oppaan sähköisen version käyttöä, vaikka paperinen versio on luettavissa esimerkiksi päivystävän lääkärin huoneessa. Opas on tehty sähköiseen muotoon käytön helpottamiseksi, sillä sisällysluettelosta otsikkoa klikkaamalla pääsee suoraan otsikon osoittamaan asiaan. Mikäli luet paperista versiota, löydät  linkin sähköiseen oppaaseen Satakunnan sairaanhoitopiirin intranetista Henkasta: Yksiköt – Psykiatria – Ohjeita ja luentomateriaaleja.

1. Työympäristö

Harjavallan sairaala on vuonna 1903 perustettu psykiatrinen sairaala Satakunnassa Harjavallan kaupungissa. Sairaala sijaitsee Merstolan kaupunginosassa Valtatie 2:n ja Tampere–Pori-rautatien välisellä alueella. Psykiatrisia potilaita hoidetaan Satakunnan sairaanhoitopiirissä päivystysaikana Harjavallan sairaalassa ja Satasairaalassa. Suurin osa psykiatrisista akuutin tai ympärivuorokautisen toiminnan yksiköistä sijaitsee Harjavallan sairaalan alueella, jossa myös psykiatrian etupäivystäjä työskentelee.

Harjavallan sairaalan alue on melko laaja, ja alueella on paljon rakennuksia. Kuitenkin etupäivystäjä toimii ainoastaan kartassa merkityissä rakennuksissa 2 (ns. päärakennus), 4 ja 7. Päivystäjän taukotila sijaitsee päärakennuksen ensimmäisessä kerroksessa potilaskirjaston takana olevan käytävän varrella. Taukotilassa on nukkumis- ja pesutilat, jääkaappi, TV, tietokone sekä keittiövälineet.

Harjavallan sairaalan kartta

kartta.png

1.1 Harjavallan sairaalan osastot         

Päärakennuksessa (kartalla nro 2) sijaitsevat osastot 21, 22, 23, 24 ja 25. Päärakennuksen edestä katsottuna takana vasemmalla on rakennus 4, jossa ovat tehostetun avohoidon yksikkö, osasto 43 sekä päihdepsykiatrian yksikkö. Oikealla päärakennuksen takana ja hieman kauempana on rakennus 7, jossa sijaitsee osasto vanhuspsykiatrian osasto 61.

Osasto 21 on nuorisopsykiatrinen suljettu osasto. Se on ainoa vuorokauden ympäri toimiva nuorisopsykiatrian yksikkö. Siellä hoidetaan 13─17-vuotiaita potilaita. Osastolla toteutetaan 13─17-vuotiaiden potilaiden tarkkailujaksot, tahdosta riippumaton hoito ja vapaaehtoinen ympärivuorokautinen hoito. Myös alle 13-vuotiaat potilaat otetaan vastaan osastolla 21 silloin, kun heidän psykiatrinen osastohoitonsa täytyy aloittaa päivystysaikana. Osastolla on kahdeksan potilaspaikkaa.

Osasto 22 on akuutti osasto 18─65-vuotiaille potilaille. Osastolle otetaan potilaita, jotka tulevat vapaaehtoislähetteellä ja jotka tarvitsevat päivystyksellisesti sairaalahoitoa. Hoito joudutaan aloittamaan osastolla 22 usein myös silloin, kun potilas vastaanotetaan tehostetun avohoidon yksikön aukioloaikojen ulkopuolella. Vapaaehtoisella lähetteellä tuleva potilas otetaan vastaan osastolla 22, mikäli hän saapuu arkena klo 20─8, viikonloppuna tai muina pyhäpäivinä klo 18─9. Vapaaehtoisella lähetteellä tuleva potilas otetaan vastaan osastolla 22 myös muina aikoina siinä tapauksessa, että Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrialla työskentelevä lääkäri lähettää potilaan ja on jo arvioinut potilaan tarvitsevan vapaaehtoista osastohoitoa. Osastolla on 15 potilaspaikkaa.

Osasto 23 on suljettu akuuttiosasto 18─65-vuotiaille potilaille. Osastolla otetaan vastaan tarkkailulähetteellä tulevat 18─65-vuotiaat potilaat ja toteutetaan heidän tarkkailujaksonsa ja akuuttihoitonsa. Jos 18─65-vuotias potilas joudutaan ottamaan tarkkailuun, silloin kun hän on avo-osastolla, hänet siirretään yleensä osastolle 23. Myös tietyissä tilanteissa uuden vapaaehtoisella lähetteellä tulevan potilaan hoito on mahdollista aloittaa osastolla 23. Näin voi toimia esimerkiksi silloin, kun osastolla 22 on ylipaikkatilanne (potilaita enemmän kuin potilaspaikkoja) ja osastolla 23 on tilaa. Osastolla on 15 potilaspaikkaa.

Osasto 24 ja Osasto 25 ovat suljettuja kuntoutusosastoja 18─65-vuotiaille potilaille. Suurella osalla näiden osastojen potilaista on psykoosisairauden diagnoosi, mutta osastoilla hoidetaan tarpeen mukaan myös muista psykiatrisista häiriöistä kärsiviä potilaita. Osastoille siirrytään tavallisesti akuuttiosastoilta, jos potilaan voinnin riittävästi vakaannuttua jostain syystä tarvitaan vielä suljettua osastohoitoa. Sairaalahoitoa päivystyksellisesti tarvitsevia potilaita ei siis yleensä oteta suoraan näille osastoille. Poikkeuksena voi olla tilanne, jossa aiemmin osastolla 24 tai 25 tuttu potilas tarvitsee sairaalahoitoa ja näillä osastoilla on vapaita potilaspaikkoja. Kummallakin näistä osastoista on 17 potilaspaikkaa.

Osasto 43 on kuntoutuksellinen avo-osasto 18─65-vuotiaille potilaille. Osasto palvelee erityisesti sosiaalista ja toiminnallista kuntoutusta tarvitsevia pitkäaikaisesta mielenterveyden häiriöstä kärsiviä potilaita. Osastolla ei vastaanoteta uusia potilaita päivystysaikana. Osastolla on 15 potilaspaikkaa.

Osasto 61 on vanhuspsykiatrian suljettu osasto. Vanhuspsykiatrian osastolla hoidetaan 66 vuotta täyttäneitä psykiatrisia potilaita. Osastolla otetaan vastaan kaikki päivystyksellistä psykiatrisen erikoissairaanhoidon arviota tai hoitoa tarvitsevat potilaat, joiden ikä on vähintään 66 vuotta. Osastolla on 15 potilaspaikkaa.

Tehostetun avohoidon yksikkö on akuuttipsykiatrinen poliklinikka. Yksikkö on auki arkisin klo 8─20 sekä viikonloppuisin ja muina vapaapäivinä klo 9─18. Potilas voi olla tarvittaessa yksikön hoidossa koko aukioloajan. Uudet vapaaehtoisella päivystyslähetteellä tulevat potilaat arvioidaan tehostetun avohoidon yksikössä sen aukioloaikoina. Hoito pyritään ensisijaisesti aloittamaan polikliinisesti. Polikliinisen hoidon tukena on mahdollista käyttää hoitopuheluita ja potilaan kotiympäristöön suuntautuvaa niin sanottua liikkuvaa työtä. Yksikössä on työryhmä, jonka tehtävänä on hoitaa liikkuvan työn piirissä olevia potilaita. Potilaan vointia voidaan vielä tulohaastattelun jälkeen tarvittaessa seurata tehostetun avohoidon yksikössä sen selvittämiseksi, tarvitseeko hän osastohoitoa vai ei. Jos potilas tarvitsee osastohoitoa, hänet ohjataan yleensä osastolle 22.

Laboratorion näytteenotto toimii Harjavallan sairaalassa arkiaamuisin klo 9.30 asti. Muina aikoina laboratorio toimii Satakunnan keskussairaalassa. Harjavallan sairaalassa on pika-CRP -laite. Osastoilla on lisäksi EKG-laitteita.

Toimenpidehuone on päärakennuksen ensimmäisessä kerroksessa aulan vieressä. Huoneessa on muun muassa välineistö haavan suturaatiota varten.

1.2 Satasairaala

Satasairaalan päivystyspoliklinikalla työskentelee aamu- ja iltavuorossa päivystyksen psykiatrinen sairaanhoitaja. Psykiatrinen sairaanhoitaja auttaa päivystyksessä työskenteleviä muiden alojen työntekijöitä. Hän kerää psykiatrisesta potilaasta esitiedot ja tekee niiden perusteella potilaasta kattavan tulotilanteen arvion ja -tekstin. Lisäksi sairaanhoitaja esittää usein ehdotuksen yhteispäivystyksen päivystävälle lääkärille potilaalle sopivasta hoitopaikasta ja hoidon kiireellisyydestä. Päivystyksen psykiatrinen sairaanhoitaja on potilaan tilanteesta tarvittaessa yhteydessä myös Harjavallan sairaalan päivystävään lääkäriin sekä osaston tai tehostetun avohoidon yksikön sairaanhoitajaan. On myös sovittu, että päivystyksen psykiatrinen sairaanhoitaja voi järjestää potilaalle konsultaatiokäynnin tehostetun avohoidon yksikössä silloinkin, kun Satasairaalan yhteispäivystyksen päivystävä lääkäri ei näe psykiatrin konsultaatiolle tarvetta.

Yleissairaalapsykiatrian osasto M0 sijaitsee Satasairaalan 0-kerroksessa. Osastolla M0 erityisesti hoidettavia potilaita ovat masennus- ja syömishäiriöpotilaat, vaikeasti somaattisesti sairaat sekä potilaat, jotka tarvitsevat osastohoitoa ECT-hoitojakson ajaksi. Osastolla hoidetaan pääasiassa 18─65-vuotiaita potilaita, mutta esimerkiksi ECT-potilaiden suhteen yläikärajaa ei ole. M0:lla ei voida hoitaa aggressiivisia tai avoimen psykoottisia potilaita.

Akuuttiyksikköihin (osastot 22 ja 23 sekä tehostetun avohoidon yksikkö) ohjautuu päivystykselliseen arvioon kriisipotilaita, joita voi ohjata myös osastolle M0. Tämä mahdollisuus on huomioitava erityisesti silloin, kun osastot 22 ja 23 ovat ylipaikkatilanteessa. Mikäli päivystävä lääkäri arvioi potilaan sopivan M0-osastolle, hän pyytää hoitajaa olemaan osastolle yhteydessä, laatii siirtoepikriisin tai tekee tulotekstiin asiaa koskevat merkinnät sekä antaa osastolle M0 hoito-ohjeet. Etupäivystäjä antaa päivystysaikana puhelimitse ohjeita M0-osaston potilaiden hoidosta.

Lastenpsykiatrian osasto P0B sijaitsee Satasairaalan P-rakennuksessa. Osastolla hoidetaan alle 13-vuotiaita lapsia. Osasto toimii vuorokauden ympäri maanantaiaamusta perjantai-iltapäivään. Viikonloppuisin osasto on suljettu. Osastolla on kuusi potilaspaikkaa. Päivystysaikana vuodeosastohoitoa ehdottomasti vaativat lapset otetaan joko Harjavallan sairaalan nuorisopsykiatrian osastolle 21 (vanhimmat lapset) tai lähetetään TYKS:in lastenpsykiatrian vuodeosastolle (nuoremmat lapset). TYKS:iin on oltava puhelinyhteydessä ennen lähettämistä.

Päivystysaikana nuorisopsykiatrian osastolle 21 otetut alle 13-vuotiaat siirtyvät virka-ajan alettua lastenpsykiatrian vuodeosastolle P0B. Päivystäjän tulee olla ennen siirtoa puhelinyhteydessä lastenpsykiatrian vuodeosastoon (p. 6541). Myös lastenpsykiatrian vuodeosastolla hoidossa olevat potilaat voivat päivystysaikana tarvita päivystävän lääkärin kannanoton joko somaattiseen tai psyykkiseen vointiinsa. Yleensä asia hoituu puhelimitse.

Porissa sijaitsee myös nuorisopsykiatrian kuntoutumisyksikkö. Yksikössä toteutetaan ympärivuorokautista kuntoutusta nuorille, joiden psyykkiseen sairauteen liittyy vaikea toimintakyvyn alenema.  Yksikkö on viisipaikkainen ja se sijaitsee erillään Satasairaalasta osoitteessa Hansakatu 5. Vuorossa on tavallisesti vain yksi hoitaja.

2. Päivystävän lääkärin työnkuva

2.1 Työaika

Vaikka päivystys ei ole luonteeltaan aktiivipäivystystä, täytyy etupäivystäjän olla jatkuvasti tavoitettavissa ja varautua hoitamaan eteen tulevia akuuttitilanteita noin 10 minuutin varoitusajalla. Päivystysaika alkaa maanantaina, tiistaina, keskiviikkona ja torstaina klo 15.45. Perjantaina ja pyhien aattoina päivystysaika alkaa klo 15.15. Päivystysaika päättyy arkiaamuisin klo 8.00.

Viimeistään päivystysajan alkaessa vuoroon tuleva etupäivystäjä soittaa päivystyspuhelimeen ja sopii niin sanotun päiväpäivystäjän kanssa, mistä noutaa puhelimen. Virka-aikana päivystyspuhelin on sairaalassa työskentelevällä lääkärillä, joka myös toimii päiväpäivystäjänä.

2.2 Päivystyspuhelin

Päivystyspuhelimen numero on 044 707 4411. Päivystyspuhelin on pidettävä jatkuvasti päällä. Päivystäjän on huolehdittava siitä, että puhelimen akku on ladattu mahdollisimman täyteen, kun puhelin luovutetaan seuraavaksi vuoroon tulevalle päivystäjälle.

2.3 Takapäivystys

Takapäivystäjänä toimii päivystysaikana psykiatrian alan erikoislääkäri. Vuorossa olevan takapäivystäjän nimi ja puhelinnumero löytyvät päivystyslistasta, joka on verkossa sekä tulostettuna osastoilla. Etupäivystäjän on soitettava takapäivystäjälle aina, kun hän kokee tarvitsevansa tukea tai neuvoja päätöksiä tehdessään tai muita tehtäviä hoitaessaan. Etupäivystäjän on myös aina konsultoitava takapäivystäjää, kun hän aikoo tehdä tavanomaisesta poikkeavan päätöksen. Takapäivystäjälle on lisäksi ilmoitettava tavallisesta poikkeavista tapahtumista, kuten pommiuhkauksesta tai henkilövahinkoja aiheuttaneista väkivaltatilanteista.

2.4 Päivystävän lääkärin tehtävät

Etupäivystäjä ottaa vastaan tiedot potilaista, joita tarjotaan päivystykselliseen psykiatriseen hoitoon. Potilasta hoitoon lähettäville tahoille on annettu ohjeeksi soittaa päivystyspuhelimeen ennen potilaan lähettämistä. Puhelimessa etupäivystäjä arvioi alustavasti potilaan hoidon tarpeen. Tämän arvion perusteella ja potilaan iän huomioon ottaen hän antaa ohjeet potilasta lähettävälle taholle. Kun potilas tulee sopivaan yksikköön arvioon, etupäivystäjä ottaa potilaan vastaan, arvioi uudelleen hoidon tarpeen, tekee lyhyen aikavälin suunnitelman hoidosta ja antaa sitä koskevat määräykset henkilökunnalle.

Etupäivystäjä antaa puhelimitse psykiatrian alan konsultaatioapua tarvittaessa alueella työskenteleville muiden alojen lääkäreille. Konsultaatiopuhelut tulevat päivystyspuhelimeen.

Jo hoidossa olevien potilaiden osalta etupäivystäjä arvioi ja hoitaa psykiatrisia sekä somaattisia akuuttitilanteita. Lisäksi hän tekee päätöksiä muissa potilaiden hoitoon liittyvissä tilanteissa, jotka eivät voi odottaa virka-aikaan saakka. Päivystäjä hälytetään puhelimitse osastoille, mikäli hänen arviotaan tai kannanottoaan tarvitaan.

Viikonloppuisin ja muina vapaapäivinä päivystäjä kiertää kaikki Harjavallan sairaalan yksiköt ollakseen selvillä sairaalan yleisestä tilanteesta, vastatakseen henkilökunnan kysymyksiin ja antaakseen tarvittavat määräykset potilaiden hoitoa koskien. Tämä kierto on hyvä aloittaa jo aamun aikana, mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. On suositeltavaa kiertää yksiköt päivystysvuoron alkupuolella myös arkisin, jos tähän on aikaa.

Mielenterveyslain mukaisella tarkkailujaksolla olevista potilaista tulee tarkkailuajalta olla riittävät potilaskertomusmerkinnät. Viikonloppuisin tai pyhisin päivystävä lääkäri tekee tarkkailujaksolla olevasta potilaasta tarkkailuhaastattelun ja tekee HOKE-lehdelle kirjauksen, josta käyvät ilmi mielenterveyslain kannalta oleelliset seikat. Arkipäivisin päivystäjän on hyvä tehdä tarkkailuhaastattelu myös niistä potilaista, joita osastonlääkäri ei ole ehtinyt työpäivän aikana haastatella. Tarkkailuhaastatteluja ei kuitenkaan voi priorisoida kiireellisempien tehtävien edelle. Potilasta ei yleensä kannata herättää tarkkailuhaastattelua varten, jos sen tekeminen viivästyy muiden töiden takia. Kiireisenkin viikonlopun aikana olisi joka tapauksessa hyvä tarkistaa, että päivystäjä on haastatellut huolellisesti ainakin kerran kaikki tarkkailussa olevat potilaat.

Pitkien arkipäiviin osuvien pyhäjaksojen aikana, kuten joulun tai pääsiäisen, päivystävä lääkäri voi joutua tekemään potilaasta tarkkailuajan perusteella M2-lausunnon. Tällöin M3-päätöksen tekee takapäivystäjä.

Päivystysvuoron päättyessä päivystävä lääkäri antaa päivystysraportin. Päivystysraportti annetaan arkisin klo 8.00 lääkärien kokoustilassa, joka sijaitsee hallintorakennuksen (kartassa rak. nro 1) itäisessä nurkassa. Päivystysraportin yhteydessä etupäivystäjä luovuttaa puhelimen vuorossa olevalle päiväpäivystäjälle. Mikäli päivystysvuoro vaihtuu viikonloppuna tai pyhäpäivinä, päivystäjät voivat sopia keskenään tarkasta kellonajasta ja paikasta, jolloin puhelin ja raportti annetaan.

Virka-aikana joku sairaalassa työskentelevistä lääkäreistä pitää mukanaan päivystyspuhelinta ja huolehtii päivystävän lääkärin tehtävistä siinä määrin kuin se on tarpeellista. Hän ottaa vastaan tiedot psykiatriseen erikoissairaanhoitoon päivystyksellisesti tarjottavista potilaista ja määrittelee alustavasti hoidon tarpeen ja sopivan hoitopaikan. Päiväpäivystäjä hoitaa päivystyksen oman työnsä ohessa. Hän joutuu toimimaan myös muussa kuin omassa yksikössään potilaita vastaanottavana ja akuuttitilanteita hoitavana lääkärinä silloin, kun toisesta yksiköstä puuttuu väliaikaisesti lääkäri eikä tehtävän sijaisjärjestelyistä ole erikseen sovittu. Kun päiväpäivystysvuoro on tiedossa, suunnittelee lääkäri työajan käyttönsä tuolle päivälle mahdollisuuksien mukaan siten, että ehtii hoitaa myös mahdolliset päivystystehtävät.

2.5 Päivystäjän ruokailut

Sairaalan alueella toimiva henkilöstöravintola (ks. Sairaalan kartta, rak. 9) on avoinna ainoastaan arkisin klo 10.30─13. Muina aikoina etupäivystäjän on järjestettävä oma ruokailunsa.

Päivystävä lääkäri voi tilata niin sanotun osastoaterian. Viikonlopuksi ruoan voi tilata Porin dieettikokilta (puh. 044 707 7265) päivittäin klo 8.00 mennessä tai Harjavallan sairaalan ruokapalveluista viikonlopuksi perjantaihin klo 14.00 mennessä (puh. 85-4640  tai 02 535 5641). Tilatun aterian voi ottaa osaston vaunusta. Osastoaterian hinta on päivystäjälle 6,60 €.

On myös huomioitava, että etupäivystäjä ei saa poistua sairaalan alueelta päivystysaikanaan, joten esimerkiksi kaupassa käynti tulee hoitaa ennen oman päivystysvuoron alkua.

2.6 Päivystävän lääkärin avaimet ja hälytysnappi

Päivystävän lääkärin on aina työskennellessään pidettävä mukanaan hälytysnappia. Nappia painetaan, kun paikalle täytyy saada kiireellisesti lisäapua esimerkiksi väkivallan tai sen akuutin uhan vuoksi. Päivystävä lääkäri saa hälytysnapin ja päivystäjän avainnipun nuorisopsykiatrisen osaston 21 (rak. 2) kansliasta.


3. Potilaan tulo sairaalaan

3.1 Yhteydenotto lähettävästä yksiköstä

Potilaat tulevat psykiatriseen erikoissairaanhoitoon lääkärin lähetteellä. Joskus potilas voi pyrkiä sairaalahoitoon myös täysin oma-aloitteisesti ilman lähetettä. Tällöin on syytä konsultoida ohjaavaa lääkäriä tai takapäivystäjää. Yleensä potilaan tila on syytä arvioida ja hänet voidaan harkinnan mukaan ottaa psykiatriseen hoitoon poikkeuksellisesti myös ilman lähetettä. Tehostetun avohoidon yksikköön voidaan potilas ottaa arvioon ja hoitoon myös sairaanhoitopiirin psykiatrian vastuualueella työskentelevän muun työntekijän kuin lääkärin yhteydenoton perusteella. Tällöin lääkärin lähetettä ei tarvita.

Potilasta hoitoon lähettävät tahot soittavat yleensä päivystyspuhelimeen ennen potilaan lähettämistä. Puhelimessa etupäivystäjän on tärkeää selvittää, onko potilaan lähettäminen psykiatriseen hoitoon päivystyksellisesti aiheellista ja turvallista. Lisäksi potilaasta sekä lähettävästä tahosta on saatava riittävät tiedot.

Etupäivystäjä selvittää puhelimessa sekä lähettävän lääkärin että potilaan nimen ja potilaan henkilötunnuksen. Lisäksi on selvitettävä, minkä vuoksi potilasta ollaan lähettämässä psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
Päivystävän lääkärin on kysyttävä potilasta lähettävältä taholta, onko potilas tulossa vapaaehtois- vai tarkkailulähetteellä.

Potilaan voinnin ja hänelle tehtyjen tutkimusten lisäksi on tärkeää selvittää:

Erityistä varovaisuutta on noudatettava potilaiden kohdalla, jotka ovat selittämättömästä syystä sekavia. Sekavuustilalla eli deliriumilla tarkoitetaan aivojen vajaatoimintaa, jonka voivat aiheuttaa erilaiset elimelliset tekijät ja sairaudet. Deliriumtilojen hoito kuuluu etiologiasta riippumatta ensisijaisesti somatiikalle.

Mikäli lähettävä lääkäri ja etupäivystäjä ovat yksimielisiä siitä, että potilas täytyy lähettää päivystyksellisesti psykiatriseen hoitoon, kertoo etupäivystäjä lähettävälle taholle, mihin yksikköön potilas tulee psykiatrista arviointia varten. Luvuissa 1.1 ja 1.2 on kerrottu perusperiaatteet, joiden mukaan päätetään, mihin yksikköön potilas tulee arvioitavaksi ja hoitoon. Näistä periaatteista voidaan kuitenkin poiketa, jos se on tarpeellista. Seuraavassa kappaleessa käydään läpi muutamia tilanteita, joissa näin voidaan tehdä.

Mikäli puhelimessa saatujen esitietojen perusteella näyttää täysin selvältä, että 18─65-vuotias potilas tarvitsee osastohoitoa, voidaan tehostetun avohoidon yksikön aukioloaikanakin potilas ohjata tulohaastattelua varten suoraan sopivalle osastolle, yleisimmin osastolle 22. Jos potilaan ennakoidaan tulevan arvioon niin myöhään, että tehostetun avohoidon yksikön sulkemisaikaan on alle tunti, kannattaa potilas pääsääntöisesti ohjata tulohaastattelua varten osastolle. On sovittu, että mikäli potilaan lähettää Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrialla työskentelevä lääkäri, joka on jo arvioinut potilaan tarvitsevan osastohoitoa, ohjataan potilas tulohaastattelua varten osastolle tehostetun avohoidon yksikön sijaan.

Aina yhteydenoton perusteella ei ole selvää, kannattaako potilasta lähettää psykiatriseen hoitoon. Tällöin voidaan sopia potilaan tilan seurannasta lähettävässä päässä, kunnes tilanne selkeytyy. Näin kannattaa usein toimia esimerkiksi silloin, kun potilas on niin päihtynyt, että psykiatrinen arviointi on vaikeaa. Toisaalta myös päihtynyt potilas voidaan lähettää psykiatriseen hoitoon, jos arviointi onnistuu eikä potilasturvallisuus vaarannu. Päihteiden aiheuttamien vieroitusoireiden päivystyksellinen hoito ei kuulu psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Toisaalta vieroitusoireiston yhteydessä voi esiintyä hyvin vaikeaa ahdistuneisuutta, unettomuutta, psykoottisuutta ja itsetuhoisuutta. Tällaisten potilaiden kohdalla on yksilöllisesti arvioitava, milloin hoito on syytä toteuttaa psykiatrialla.

Joskus yhteydenoton perusteella potilas vaikuttaa kuuluvan psykiatriseen hoitoon, mutta ei päivystyksellisesti. Tällöin potilas ohjeistetaan tulemaan tehostetun avohoidon yksikön arvioon virka-aikana tai lähettävä lääkäri tekemään ajanvarauslähete aluepoliklinikalle. Jos potilas tarvitsee arviota nopeasti, noin parin päivän sisällä, kannattaa arviointi järjestää tehostetun avohoidon yksikköön.

Jos potilas on psykoottinen ja kiihtynyt lähettävässä yksikössä, kannattaa ohjeistaa lähettävää tahoa antamaan potilaalle lääkitys psyykkisen voinnin parantamiseksi jo ennen lähettämistä.  Tämä helpottaa potilaan kuljettamista sekä vastaanottotilannetta psykiatrisella osastolla.

Yhteydenoton päätteeksi etupäivystäjän on hyvä kerrata puhelimessa lyhyesti, mitä on sovittu.

3.2 Tehtävät ennen potilaan saapumista

Kun etupäivystäjä on antanut ohjeet lähettävälle taholle, hän ilmoittaa tulevasta potilasta vastaanottavaan yksikköön. Osastolle tulevasta potilaasta ilmoitetaan osaston kansliaan. Tehostetun avohoidon yksikköön tulevasta potilasta ilmoitetaan yksikön päivystyspuhelimeen (85 4506). Tärkeitä ilmoitettavia tietoja ovat potilaan nimi, henkilötunnus, lähettävä taho, lähetteen tyyppi ja potilaan tilanne lyhyesti. Vastaanottavassa yksikössä on hyvä olla ennakolta tieto potilaan mahdollisesta aggressiivisuudesta tai muista potilaan tai henkilökunnan turvallisuuteen vaikuttavista seikoista.

3.3 Tehtävät potilaan saapuessa

Päivystyspuhelimeen tulee soitto potilaan saapuessa vastaanottavasta yksiköstä. Mikäli potilas on tullut tarkkailulähetteellä, etupäivystäjä arvioi lähetteen asianmukaisuuden ennen kuin potilaan tuonut ambulanssihenkilökunta päästetään lähtemään paikalta. Tällöin päivystäjän on mahdollisesti keskeytettävä käynnissä oleva muu työtehtävä.

Päivystäjä ei saa hyväksyä puutteellista tarkkailulähetettä. Yleensä jos tarkkailulähete on puutteellinen, sen voi kuitenkin täydentää soittamalla lähettävälle lääkärille. Puhelimessa tehtävät täydennykset kirjoitetaan selkeästi asianmukaisiin kohtiin erikseen ja varustetaan alaviitteellä, jossa kerrotaan niiden olevan puhelimitse lähettävältä lääkäriltä pyydettyjä täydennyksiä. Joissain harvinaisissa tapauksissa päivystäjä joutuu pyytämään ambulanssihenkilökuntaa kuljettamaan potilas takaisin lähettäneeseen yksikköön. Tällainen tilanne voi olla silloin, kun näyttää selvältä että potilasturvallisuus vaarantuu, mikäli potilas otetaan psykiatriseen sairaalaan. Esimerkkinä tästä voisi olla päänsä lyönyt potilas, jonka tajunnan taso on laskenut matkalla psykiatriseen sairaalaan. Potilaan voi joutua lähettämään uuteen arvioon myös silloin, kun tarkkailulähete on puutteellinen, lähetteen laatinutta lääkäriä ei tavoiteta eikä selvästi hoidon tarpeessa oleva potilas suostu jäämään hoitoon vapaaehtoisesti. Jos potilas kieltäytyy tällöin palaamasta päivystyspoliklinikalle, voi hänet toimittaa sinne virka-apua pyytämällä. Tässä tilanteesta on informoitava päivystyspoliklinikan lääkäriä, joka tekee virka-apupyynnön.

Etupäivystäjä tutkii sairaalaan tulevan uuden potilaan mahdollisimman pian. Tämä on erityisen tärkeää, kun kyseessä on tarkkailulähetteellä tullut potilas. Tarkkailulähetteellä tulevaa potilasta ei ole periaatteessa lupa pidätellä sairaalassa vastoin tämän tahtoa, ennen kuin hänet on otettu mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun. Toisaalta päätös tarkkailuun otosta on yleensä mahdollista tehdä vasta tulohaastattelun jälkeen. Lisäksi tarkkailulähetteellä tulevat potilaat ovat yleisesti ottaen huonossa psyykkisessä voinnissa ja turhat viivytykset ennen hoidon alkua voivat heikentää heidän tilaansa entisestään. Jos kyseessä on vapaaehtoisesti tullut potilas, voi tulohaastattelua siirtää, kunnes kiireisemmät tehtävät on saatu hoidetuksi.

4. Uuden potilaan tutkiminen

Potilaan saapuessa psykiatriseen hoitoon päivystysaikaan hänelle tehdään tulohaastattelu, johon kuuluvat anamneesi ja kliininen status. Esitietoja ei tarvitse kerätä niiltä osin, jotka ovat jo tiedossa. Toisin sanoen niitä asioita ei tarvitse enää kirjata, jotka ovat jo aikaisemmassa sairauskertomuksessa. Suuri osa potilaan tiedoista on kuitenkin sellaisia, että ne voivat muuttua. Tällaisia tietoja ovat esimerkiksi aviosääty tai parisuhdetilanne, työtilanne ja kotona olevien lasten määrä. Tämän vuoksi on syytä varmistaa, että aiemmin kirjatut esitiedot pitävät vielä paikkansa. Jos kyseessä on Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrialle uusi potilas, on esitiedot kerättävä niin kattavasti kuin mahdollista. Tulotilanteessa kannattaa haastatella potilaan lisäksi myös saattajana toimiva läheinen, mikäli potilaalla on saattaja mukana.

Potilaan statuslöydökset voivat vaihdella tietyissä tiloissa hyvinkin nopeasti. Tämä pätee sekä psyykkisiin että somaattisiin löydöksiin. On myös mahdollista, ettei potilasta ole tutkittu somaattisesti ennen psykiatriseen hoitoon lähettämistä. Edellä mainituista syistä potilaalle on tulotilanteessa tehtävä sekä psykiatrinen että lyhyt somaattinen tutkimus.

Useinkaan päivystystilanteessa ei saada kerättyä kaikkia näissä ohjeissa mainittuja esitietoja tai tutkimushavaintoja. Syynä voi olla esimerkiksi kiire, potilaan sekavuus tai yhteistyökyvyn puute. Silti näissäkin tapauksissa potilaalta on kerättävä riittävät tiedot. Näin hoito voidaan aloittaa tehokkaasti ja turvallisesti.

Tulotilanteessa on mukana aina myös vastaanottavan yksikön sairaanhoitaja, joka voi tarvittaessa auttaa haastattelussa ja tietojen keruussa. Parhaassa tapauksessa hoitohenkilöstöllä on potilaan hoidosta aiempaa kokemusta, josta on hyötyä hoitosuunnitelmaa laadittaessa.

4.1 Esitiedot

Tulohaastattelussa selvitetään potilaan elämänhistoriaa ja elämäntilannetta. Näin voi ymmärtää hänen psyykkisen oireistossa luonnetta ja dynamiikkaa sekä suunnitella hoito siten, että se on turvallista ja tehokasta.

Elämänhistoria: lapsuudenperhe, lapsuuden ja nuoruuden olosuhteet, sukuanamneesi psykiatristen sairauksien osalta, koulutus ja koulumenestys, parisuhdehistoria, mahdollisten lasten syntymävuodet, työhistoria, somaattinen sairaushistoria, psykiatrisen oireilun historia ja elämänaikainen päihteiden käyttö.

Ajankohtainen elämäntilanne: asuinpaikka, asuinolosuhteet, perhe- ja parisuhdetilanne, potilaan kanssa asuvien alaikäisten lasten iät, potilaan työtilanne, taloudellinen tilanne, somaattinen terveystilanne, päihteiden käyttö ja lääkitys.

Lisäksi on varmistettava, että potilaan alaikäiset lapset ovat turvassa. Jos tätä ei saada varmistettua, tehdään lastensuojeluilmoitus. On myös tärkeää selvittää, onko ihmisiä, joihin potilas toivoo otettavan yhteyttä tuen tai lisätietojen saamiseksi tai joille pitäisi kertoa potilaan tilanteesta.

Hyvin kerätyistä ja kirjatuista esitiedoista on nähtävissä, mitä psykiatriselle oireilulle altistavia taustatekijöitä potilaan elämänhistoriassa on ja mitkä stressitekijät mahdollisesti selittävät potilaan ajankohtaista oireilua. Esitietoihin kirjataan myös lyhyesti lähetteestä ilmenevät tiedot, joita ei haastattelutilanteessa tule esiin.

4.2 Nykytila

Nykytilanteeseen kirjataan potilaan oma kertomus hoitoon tulon syistä ja haastattelijan tekemät havainnot potilaan psyykkisestä ja somaattisesta voinnista. On huomioitava, että tähän osioon voi joissain tapauksissa kirjata myös potilaan vastauksia esitietoja koskeviin kysymyksiin. Psykoottinen potilas saattaa esimerkiksi kertoa, että hänen isänsä on presidentti Tarja Halonen ja että hänellä on 1000 veljeä. Tällaisessa tapauksessa ko. informaatiota ei kirjata esitietoihin vaan nykytilanteeseen esimerkkinä potilaan harhaluuloisuudesta.

Potilaan psyykkisen tilan arviointi

Potilaan psyykkinen tila arvioidaan tulohaastattelussa. Potilaan kertomuksen ja olemuksen perusteella tehdään päätelmiä hänen psyykkisestä voinnistaan. Tämän vuoksi on tärkeää osata etsiä ja luokitella psykiatrisia statuslöydöksiä:

Potilaan somaattisen statuksen arviointi

Potilaan tutkimukseen tulotilanteessa kuuluu myös lyhyt somaattinen statustutkimus. Havainnoidaan potilaan liikkumista ja puheentuottoa, sydän ja keuhkot auskultoidaan ja potilaalle tehdään lyhyt neurologinen tutkimus, johon kuuluvat vähintään osittainen aivohermostatus, Rombergin tutkimus ja sormi-nenänpääkoe.

Varsinainen tutkiminen voidaan suunnitella niin, että sen rutiininomaiseen tekemiseen menee noin kolme minuuttia. Auskultaation jälkeen voi aivohermot tutkia esimerkiksi seuraavasti: Pupillien reagointi valolle - silmänliikkeet (esim. piirtämällä ilmaan laaja H-kirjain tutkittavan edessä) - lateraaliset näkökentät - kasvotunnon symmetria - virnistys, silmien kiinni puristaminen, kulmakarvojen kohotus - kielen työntäminen ulos suusta.

Potilaan kooperaation rekisteröinti on osa arviointia.
Kooperaatiota voi parantaa näyttämällä potilaalle pyydetyt suoritukset malliksi. Lopuksi potilas voi nousta seisomaan ja suorittaa Rombergin ja sormi-nenänpääkokeen. Samalla tarkkaillaan potilaan tasapainoa. Muita somaattisia tutkimuksia voi tehdä oman harkintansa mukaan ja joskus myös  potilaan pyynnöstä. Somaattinen tutkiminen parantaa yleensä potilaan luottamusta lääkäriin ja hoitoon. Edellä kuvattu somaattinen tutkimus vie aikaa 2-3 minuuttia, kun se on harjoiteltu rutiininomaiseksi menettelytavaksi.

Mikäli potilaan tajunnan taso ei ole normaali, häiriön vaikeus on selvitettävä tutkimalla. Jos potilas vaikuttaa esimerkiksi nukahtavan kesken haastattelun tai olevan unessa päivystäjän tullessa paikalle, on selvitettävä avaako hän silmänsä puhuteltaessa tai ravistettaessa, vastaileeko hän kysymyksiin tai noudattaako kehotuksia. Mikäli potilaan tajunnantaso on alentunut, kannattaa käyttää häiriön vaikeusasteen arvioimisessa Glasgow Coma Scale -asteikkoa.

4.3 Työdiagnoosin asettaminen

Tulotilanteessa kaikille potilaille on asetettava työdiagnoosi. Jos kyseessä on pitkään erikoissairaanhoidossa ollut potilas, jolle on aiemmin asetettu diagnoosi, tilanne on usein selkeä. Tyypillinen esimerkki on paranoidista skitsofreniaa sairastava potilas, joka tulee hoitoon psykoosin uusiutumisen vuoksi. Ko. tapauksessa diagnoosiksi asetetaan F20.0x paranoidinen skitsofrenia (x-merkin paikalle sopivaksi arvioitu lisämääre; ks. ICD-10). Vastaavasti tyypillisessä maniassa hoitoon tulevalle kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle potilaalle voidaan asettaa diagnoosiksi F31.1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso ilman psykoottisia oireita.

Diagnostiikka on vaativampaa, mikäli potilaalle ei ole aiemmin asetettu psykiatrista diagnoosia tai oirekuva on potilaalle epätyypillinen. Yleisesti ottaen tulotilanteessa ei ole läheskään aina tarkoituksenmukaista pyrkiä täsmälliseen diagnoosiin. Sen sijaan päivystäjän on tärkeää hahmottaa potilaan psyykkinen tila niiltä osin, kuin se on kiireellisen hoidon kannalta oleellista.
Itsetuhoriskin arviointi on siis tärkeämpää kuin masennuksen vaikeusasteen arviointi, ja psykoottisuuden erottaminen deliriumtilasta on tärkeämpää kuin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön erottaminen traumaperäisestä stressireaktiosta. Lisäksi potilaan tilan huolellinen kuvaaminen tulotekstissä on tärkeämpää kuin heti oikein tehty diagnoosi.

Psykiatrinen diagnostiikka vaatii usein potilaan tilan seurantaa ja hoitojakson aikana tehtäviä selvityksiä ja tutkimuksia. Näin ollen oikean diagnoosin asettaminen tulotilanteessa ei ole aina edes mahdollista.

Miten ja millä tarkkuudella tulotilanteen diagnoosi pitäisi asettaa? Psykoottisuuden vuoksi hoitoon tulevalle potilaalle voidaan yleisesti ottaen asettaa tarkemmin määrittämättömän ei-elimellisen psykoosin diagnoosi (F29), jos hänelle ei ole aiemmin asetettu tarkempaa diagnoosia eikä ole selviä merkkejä vaikeasta mielialahäiriöstä tai päihde-etiologiasta.

Masennuksen vaikeusasteen arviointi ei tulotilanteessa ole aina helppoa; tällöin voidaan asettaa diagnoosiksi määrittämätön masennustila (F32.9). Yleensä voi käyttää ICD-10 -luokituksen numeroon 9 päättyviä koodeja silloin, kun vaikeusaste tai tarkka diagnoosi jää epäselväksi, mutta diagnostinen pääryhmä on selvillä (esim. F41.9 määrittämätön ahdistuneisuushäiriö tai F50.9 määrittämätön syömishäiriö). Masennuksen vuoksi ensimmäistä kertaa hoitoon tulevalta potilaalta on hyvä kysyä, onko tällä koskaan ollut selvästi kohonneen mielialan jaksoja. Mikäli potilas kertoo tällaisista, epäily kaksisuuntaista mielialahäiriötä on aiheellinen. On kuitenkin hyvä muistaa, että masennuspotilaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointi on vaikeaa eikä se yleensä luotettavasti onnistu tulotilanteessa.

Jos kuitenkin on perusteltu epäily jostain spesifistä psykiatrisesta sairaudesta, voi työdiagnoosiin lisätä määreen ‘epäilty’. Persoonallisuushäiriön diagnoosia ei käytännössä voi luotettavasti asettaa yhden akuuttitilanteessa tehdyn arvion perusteella.

4.4 Hoitosuunnitelmasta sopiminen ja potilaan informointi

Haastattelun lopuksi päivystäjä kertoo potilaalle näkemyksensä tämän voinnista ja sopii, miten hoidossa edetään. Jos potilas on tullut hoitoon vapaaehtoisesti,  hoito on suunniteltava hänen kanssaan yhteistyössä.

Vaikeasti psykoottiselta potilaalta, joka on tullut tarkkailulähetteellä, on hyvä kysyä, mitä hän odottaa
hoidostaan. Kuitenkin vastuu hoitoratkaisujen suunnittelusta jää päivystävälle lääkärille, koska potilas ei välttämättä tunnista tarvitsevansa hoitoa eikä lääkitystä. Potilaalle on kuitenkin annettava tietoa hänen tilanteestaan ja hoitosuunnitelmasta. Hänelle on esimerkiksi kerrottava tarkkailuun otosta, tarkkailujaksosta ja aloitettavasta lääkityksestä. Potilaalle on myös mahdollista tarjota vaihtoehtoja esimerkiksi aloitettavasta antipsykoottisesta lääkityksestä.

4.5 Määräysten antaminen

Tulohaastattelun jälkeen päivystäjä antaa määräykset potilaan hoidon aloittamista varten. Jos potilas otetaan osastohoitoon, täytyy määräykset tehdä kirjallisesti Lifecare-tietojärjestelmän määräysosioon. Jos hoito aloitetaan polikliinisesti, hoitoa koskevat määräykset annetaan suullisesti tulotilanteessa mukana olevalle hoitohenkilölle.

Jos potilaalle määrätään uusia lääkkeitä reseptillä, määräykset tehdään niistä
Lifecaren kautta e-reseptikeskukseen. Kaikki hoitoa koskevat määräykset sanellaan tai kirjoitetaan myös potilaan sairauskertomukseen tulotilannetekstin loppuun. On huomioitava, että sihteeri kirjoittaa päivystysaikana tehtävät sanelut vasta virka-aikana. Tämän vuoksi on hyvä kertoa hoitohenkilökunnalle uuden potilaan hoitoon liittyvät olennaiset asiat potilaan tapaamisen jälkeen.

Tyypillisesti uudesta potilaasta annetaan määräyksiä hoitoon ottamisesta, tehtävistä tutkimuksista, lääkityksestä ja rajoituksista. Hoitoon ottamisen osalta määrätään, otetaanko potilas polikliiniseen hoitoon, kirjoitetaanko potilas sisään osastolle vapaaehtoiseen hoitoon vai otetaanko hänet tarkkailulähetteen ja tulohaastattelun perusteella mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun.

Hoitoon otettavalle potilaalle määrätään lisäksi laboratoriokokeita ja EKG. Tarvittaessa potilaan veren alkoholipitoisuus mitataan puhalluskokeella. Usein kannattaa ottaa myös virtsan huumeseula. Laboratoriokokeista valitaan kliinisen tilanteen kannalta tärkeät kokeet. Käytännössä valitaan sopivin käytössä olevista ns.
laboratoriopaketeista.

Lääkäri tekee määräyksen kaikista osastohoidon ajaksi
aloitettavista lääkkeistä (merkitse määräykseen: onko lääke jatkuva, määräaikainen vai tarvittava) ja poistaa avolääkityksestä lääkkeet, joita potilas ei käytä. Tämän jälkeen lääkäri klikkaa kohdasta osastolle-painikkeesta, jolloin hoitaja tekee määrätyt lääkemuutokset ja uusien lääkkeiden aloittamisen osastohoitoa varten. Lääkäri sanelee mahdollisesti tehdyt lääkemuutoksen, muutosten syyn ja aloitetun lääkityksen kokonaisuudessaan tulotekstiin. Määräykset säännöllisesti annosteltavista lääkkeistä annetaan siten, että niissä näkyy aamulla, päivällä ja illalla annettavien tablettien määrä (esimerkiksi ketiapiini 25 mg 1 + 1 + 2). Tarvittaessa annosteltavista lääkkeistä käytetään merkitsemistapaa, jossa ennen kertomerkkiä näkyy kerrallaan annettavien tablettien määrä ja kertomerkin jälkeen antokertojen määrä vuorokaudessa (esimerkiksi ketiapiini 25 mg 1 x 3 tarvittaessa ahdistuneisuuteen). Tarvittavista lääkkeistä määräykseen on kirjattava myös lääkkeen indikaatio.

Mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun otettavalle potilaalle
 joudutaan usein määräämään liikkumisvapauden rajoite (rajoite 200). Joskus tarkkailuun otettavaan potilaaseen täytyy käyttää myös pakkotoimia, joihin kuuluvat huone-eristys, leposide-eristys ja tahdonvastainen injektiolääkitys. Pakkotoimista on annettava aina määräykset.

4.6 Vapaaehtoisesti hoitoon tulevan potilaan tulotilanne

Potilaat pyritään ensisijaisesti hoitamaan avohoidossa. Tehostetun avohoidon yksikkö (TAY) antaa tiivistä akuuttihoitoa 18─65 -vuotiaille potilaille Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Sairaalahoitoa tarvitsevat sellaiset potilaat, jotka eivät pysty olemaan yötä kotona tai muussa tutussa paikassa. Lisäksi sairaalahoitoa tarvitsevat välttämättä akuutisti suuressa itsemurhavaarassa olevat potilaat.

Itsetuhoiset ajatukset eivät välttämättä edellytä sairaalahoitoa, sillä näitä ajatuksia on ajoittain hyvin suurella osalla psykiatrisista potilaista. Itsetuhoriskin arvioinnissa täytyykin ottaa huomioon potilaan raportoimien itsetuhoisten ajatusten lisäksi yleisiä riskitekijöitä (esim. miessukupuoli, runsas päihteiden käyttö, fyysinen vaikea sairaus, kivut) ja erityisiä riskitekijöitä (aiemmat itsemurhayritykset ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen erityisesti viimeisen vuoden aikana, ajankohtainen itsemurhasuunnitelma, psykoottiset oireet, omaisten tai läheisten tekemät itsemurhat, toivottomuus, impulsiivisuus, erot, menetykset, voimakasta häpeää tai syyllisyyttä aiheuttavat tapahtumat). Vaikka potilaalla olisi useita näistä riskitekijöistä, häntä pystytään useimmiten hoitamaan myös tiiviissä avohoidossa. Tämän edellytyksenä on, että jo tulotilanteessa potilaalle syntyy luottamus siihen, että häntä voidaan auttaa.

Potilaan hoito TAY:ssä on mahdollista toteuttaa päivittäin hoidon käynnistysvaiheessa. Potilas voi olla tarpeen mukaan yksikössä seurannassa koko sen aukioloajan (ma─pe 8─20, la─su 9─18). Vaikeasti oireilevan potilaan kanssa on laadittava suunnitelma siitä, miten toimitaan, jos hänen vointinsa huononee kotona yöaikaan. Tästä suunnitelmasta olisi hyvä informoida myös kotona olevia omaisia, jotka voivat saada luvan yhteydenottoon tarvittaessa. Potilaan ja läheisten informoinnin voi antaa hoitohenkilökunnan tehtäväksi. Potilaalle kannattaa korostaa jatkuvaa
yhteydenottolupaa. Jos potilaan vointi kotona tulee huonommaksi, osastohoidon voi aloittaa tarvittaessa heti yhteydenoton perusteella.

Kun potilaan hoito käynnistyy TAY:ssä, aluksi voi hyödyntää KELA-taksia tai kotikäyntejä. Mikäli potilaalle joudutaan hoidon alussa päivystystilanteessa aloittamaan lääkitys, voi lääkkeet jakaa ensin
TAY:stä. Mikäli lääketurvallisuus potilaan kotona olevien lääkkeiden suhteen mietityttää, voi potilasta tai tämän omaista kehottaa tuomaan lääkkeet yksikköön, jossa lääkkeet annostellaan valvotusti. Mikäli alkoholinkäyttö vaarantaa hoitoa, voi potilaalle ehdottaa esimerkiksi lyhytaikaista disulfiraamin käyttöä hoidon käynnistämisvaiheen turvaamiseksi. Psykoottisuus pelkästään ei ole este hoidon aloittamiseksi polikliinisesti.

Mikäli TAY:n aukioloaikojen ulkopuolella tulee potilas, joka päivystävän lääkärin arvion mukaan selviää TAY:n hoidossa ja asiasta saadaan potilaan kanssa sovittua, on tilanteessa kolme mahdollisuutta:

  1. Potilaan voi lähettää kotiin ja ohjata hänet TAY:öön heti seuraavana aamuna.
  2. Potilaan voi ottaa osastolle yöksi ja jatkaa hoitoa TAY:ssä seuraavana aamuna.
  3. Potilaan voi lähettää kotiin ja sopia, että liikkuva työryhmä soittaa hänelle seuraavana arkipäivänä ja arvioi, voiko hoidon aloittaa kotikäynnein.

Tehostetun avohoidon yksikön lisäksi Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrialla on muitakin avohoidon yksiköitä, jotka voivat aloittaa hoidon melko nopeasti, käytännössä viikon sisällä. Jos potilaan ohjaaminen näihin yksiköihin tuntuu tulohaastattelun perusteella tarkoituksenmukaiselta, sovitaan asiasta potilaan ja tulohaastatteluun osallistuvan hoitajan kanssa. Päivystäjä kirjaa suunnitelman tulotekstiin ja hoitaja vastaa siitä, että potilaan seuraavaan hoitopaikkaan otetaan yhteyttä. Ainakin seuraavat toimipisteet pystyvät yleensä nopeaan hoidon aloitukseen:

Polikliininen seuranta

Potilaan voi ottaa osastolle polikliiniseen seurantaan, jos hoidon tarve tulohaastattelun perusteella ei ole selvä eikä seurantaa voi toteuttaa TAY:ssä ajankohdan tai muun syyn vuoksi. Polikliininen seuranta toteutetaan yleensä jollain akuuttiosastolla ja sen kesto voi olla enimmillään 15 tuntia. Polikliinisen seurannan tarkoituksena on yleensä arvioida, tarvitseeko potilas osastohoitoa vai ei. Esimerkiksi päihtyneen potilaan hoidon tarve on yleensä helpompi arvioida, kun hän on selvinnyt päihtymystilastaan. Myös akuutisti järkyttyneen tai ahdistuneen potilaan vointia on usein hyvä seurata ja hoidon tarvetta arvioida vasta hänen rauhoituttuaan.

Kun potilas otetaan osastolle polikliiniseen seurantaan, kirjataan se suunnitelmaksi
tulotekstiin. Polikliinisessa seurannassa potilaalle ei aloiteta säännöllisesti annosteltavaa lääkitystä, vaan lääkkeet annetaan kertamääräyksinä. Lääkäri antaa ohjeet lääkityksestä suullisesti hoitajalle ja tekee lisäksi määräykset Lifecaren määräysosioon. Tässä tapauksessa ei avata lääkeo- tai hoke-lehtiä. Kirjaukset annetuista lääkkeistä sekä päivittäismerkinnät potilaan voinnista tehdään psyhoi-lehdelle, jolloin hoke- tai lääkeo-lehtiä ei tarvita. Polikliinisen seurannan päätteeksi tehdään lyhyt väliarvio, jossa käytetään lisäotsikkoa: Polikliininen seuranta. Ko. väliarviossa tehdään lyhyt yhteenveto potilaan voinnista seurannan aikana ja kirjataan suunnitelma, esim. “potilas kotiutuu ja jatkaa hoitoaan tehostetun avohoidon yksikössä”.

5. Erotusdiagnostiikka päivystäjälle

Luku 5 käsittelee akuuttipsykiatrialle tyypillisiä erotusdiagnostisia ongelmia. Aina ei ole helppo määritellä, mitkä tekijät ovat potilaan oudon, aggressiivisen tai sekavan käyttäytymisen ja ilmaisun takana. Potilaan hoitoon ja vuorovaikutukseen vaikuttaa kuitenkin olennaisesti, onko potilaalla esimerkiksi dementiaan liittyvä sekavuustila vai kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä psykoottinen mania. Luvussa esitetyt oireyhtymien kuvaukset eivät ole kaiken kattavia, vaan niiden tarkoituksena on tuoda esiin eri tiloja toisistaan erottavia piirteitä.

5.1 Psykoosit

Psykoosit voidaan karkeasti jakaa skitsofreniaryhmän sairauksiin, mielialahäiriöön, päihteiden käyttöön liittyviin, elimellisistä syistä johtuviin ja lyhytkestoisiin psykooseihin.

 

Delirium- eli sekavuustilat muistuttavat usein psykooseja, mutta ne liittyvät yleensä päihteiden vieroitusoireisiin, neurologisiin tai sisätautisiin tiloihin. Deliriumtilat hoidetaan ensisijaisesti somatiikalla.

 

Katatonia voi oireyhtymänä liittyä useisiin psykiatrisiin sairauksiin, mutta sitä voi esiintyä myös neurologisten sairauksien yhteydessä. Yksittäisiä katatonisia oireita esiintyy suurella osalla psykiatristen osastojen potilaista.

 

Dissosiatiivisia oireita voi esiintyä useiden eri psykiatristen tilojen yhteydessä, mutta useimmiten ne yhdistetään traumataustaan. Varsinaiset dissosiaatiohäiriöt ovat erillisinä sairauksina suhteellisen harvinaisia.

 

Psyykelääkkeiden haittavaikutukset voivat muistuttaa joskus sairauksia, joita näillä lääkkeillä yritetään hoitaa.

 

Skitsofreniaan liittyvä psykoosi

Skitsofreniaan liittyvässä psykoosissa potilaalla on tyypillisesti keskenään keskustelevia, potilasta kommentoivia kuuloharhoja. Potilas voi kuulla omat ajatuksensa puheena. Hänellä voi esiintyä käsityksiä siitä, että muut pystyvät lukemaan hänen ajatuksensa tai hän itse pystyy lukemaan muiden ajatuksia. Skitsofreenisen psykoosin alku on tyypillisesti hiipivä. Ennen ensipsykoosia potilaalla esiintyy yleensä kuukausia tai vuosia kestävä prodromaalivaihe, jonka aikana hän eristäytyy, kärsii vuorokausirytmin ongelmista sekä sosiaalisen ja ammatillisen toimintakyvyn heikkenemisestä. Prodromaalivaiheen aikana hänellä esiintyy myös ohimeneviä outoja kokemuksia ja elämyksiä. Lähempänä skitsofreenisen psykoosin puhkeamista potilaalla esiintyy usein pakkoajatuksia, kielen ymmärtämisen ongelmia sekä vaikeutta erottaa kuvitelmia ja havaintoja toisistaan.

Mielialahäiriöön liittyvä psykoosi

Mielialahäiriöön liittyvissä psykooseissa olennaista on mielialahäiriön samanaikainen esiintyminen psykoosin kanssa.

Psykoottisen masennustilan tunnistaminen ei yleensä tuota vaikeuksia, sillä se on tasodiagnostisesti vaikea ja tällöin potilas on masentunut yleensä myös subjektiivisesti tai silminnähden. Psykoottisessa masennustilassa psykoosioireet ovat yleensä potilaan mielialan mukaisia. Esimerkiksi ääniharhat ovat usein syyttäviä, pilkkaavia tai kehottavat potilasta itsetuhoisiin tekoihin. Aina ei ole kuitenkaan helppo tunnistaa, onko masentuneella potilaalla harhaluuloja tai milloin potilaan toivottomuus on niin vaikeaa, että sitä voidaan pitää psykoottistasoisena.

Jos kliinikko ei rationaalisesti perustellen saa potilasta uskomaan pienimpäänkään toipumisen mahdollisuuteen, liittyy masennukseen harhaluulo paranemisen mahdottomuudesta. Sama pätee itsetuhoiseen potilaaseen. Jos masentunut potilas uskoo vakaasti, että itsemurha on hänen tilanteessaan ainoa mahdollinen ratkaisu, on kyse yleensä psykoottistasoisesta masennustilasta. Sama pätee vastaavasti syyllisyyden tunteeseen liittyvässä harhaluulossa. Kyse on harhaluulosta, jos potilas uskoo vakaasti syyllistyneensä asioihin, jotka eivät voi olla hänen syytään. Potilas voi myös uskoa satunnaisten ohikulkijoiden tietävän hänen “syyllisyydestään”.

Maaniseen tai sekamuotoiseen jaksoon liittyvä psykoosi

Maaniseen tai sekamuotoiseen jaksoon liittyvä psykoosi saattaa olla vaikea erottaa skitsofreniaan liittyvästä tai päihteiden käytön aiheuttamasta psykoosista. Maaninen psykoosi alkaa tyypillisesti nopeammin ja rajummin kuin skitsofreniaan liittyvä ensipsykoosi. Potilas on usein vuolaspuheinen ja kärkäs, eikä kuten skitsofreenisessa psykoosissa, vetäytyvä ja pelokas. Psykoosioireet ovat usein sisällöltään suuruusharhaisia, mutta ne voivat toisaalta olla myös mielialan vastaisia, esimerkiksi paranoidisia.

Sekamuotoiseen jaksoon liittyvässä psykoosissa esiintyy usein voimakasta tuskaisuutta sekä psyykkisen tilan nopeaa vaihtelua euforian ja syvän masennuksen välillä. Psykoottinen masennustila voi liittyä tavanomaiseen ns. yksisuuntaiseen masennustilaan tai kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, mutta maanisen tai sekamuotoisen jakson yhteydessä esiintyvä psykoosi liittyy aina kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön.

Psykoosi ja päihteiden käyttö

Mikäli potilas on psykoottinen ja hänellä esiintyy merkittävää päihteidenkäyttöä, on diagnostiikan kannalta olennaista selvittää, mitä päihteitä potilas on käyttänyt ja miten päihteiden käyttö suhteutuu psykoosin alkamiseen. Tärkeimmät työkalut näiden selvittämiseksi ovat anamneesi potilaalta ja hänen läheisiltään sekä virtsan huumeseula.

Mielialahäiriöissä ja skitsofreniassa potilas yrittää usein lievittää oireitaan päihteen avulla. Minkä tahansa päihteen käyttö voi tällaisissa tapauksissa pahentaa potilaan psykoosia. Kannattaa huomata, että skitsofreniaa ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla henkilöillä on yleisväestöä enemmän päihteiden käyttöä. Maniassa oleva henkilö voi ottaa itselleen epätyypillisesti riskejä sekä hänen sosiaalisuutensa saattaa lisääntyä merkittävästi. Tämä johtaa henkilön päihteiden käytön lisääntymiseen.

Päihdepsykoosi

Varsinaisen päihdepsykoosin tavallisimmat aiheuttajat ovat alkoholi, kannabis, amfetamiini ja sen kaltaiset muut stimulantit. Usein päihdepsykoosiin liittyy usean eri aineen samanaikaista käyttöä.

Luonteeltaan ja oireiltaan päihdepsykoosi voi muistuttaa skitsofreniaan tai maniaan liittyvää psykoosia, mutta sen alku on yleensä nopea ja kesto lyhyt näihin verrattuna. Lisäksi näköharhat ovat yleisempiä kuin muissa psykooseissa. Varsinkin amfetamiinin aiheuttamaan psykoosiin liittyy usein kiihtymystä ja uniongelmia. Kannabiksen aiheuttaman psykoosin on todettu liittyvän kohonneeseen skitsofreniariskiin.

Alkoholin aiheuttamaan psykoottisuuteen liittyy usein voimakkaita vieroitusoireita, sekavuutta ja orientaation heikkenemistä. Tällöin tilaa nimitetään juoppohulluudeksi eli delirium tremensiksi, joka on syytä hoitaa somaattisella osastolla. Alkoholi voi aiheuttaa pitkäkestoista psykoosioireilua vieroitusoireiden jo väistyttyä. Tällöin puhutaan alkoholihallusinoosista tai -paranoiasta, joka on mahdollista hoitaa psykiatrisella osastolla. Juoppohulluus ja alkoholihallusinoosi voivat alkaa, vaikka potilaan veressä olisi vielä alkoholiakin. Alkoholi aiheuttaa psykoosioireita tyypillisesti vasta vuosien tai vuosikymmenten runsaan käytön jälkeen, kun taas muut mainitut päihteet voivat aiheuttaa niitä jo lyhyen käytön jälkeen.

Elimellinen psykoosi

Elimellisen psykoosin mahdollisia aiheuttajia on monia. Diagnoosin pohjana on aina kliinikon arvio siitä, että psykoottisen oireilun syynä on somaattinen sairaus. Tämän vuoksi ovat anamneesi potilaan somaattisista sairauksista, lyhyt somaattinen statustutkimus, pään kuvantaminen ja laboratoriokokeet psykiatrille tärkeitä työkaluja. Myös muiden psykiatristen oireiden, kuten masennuksen tai ahdistuneisuuden, taustalla voi olla somaattisia syitä.

Lyhytkestoinen psykoosi

Lyhytkestoista psykoosia on aiemmin kutsuttu reaktiiviseksi psykoosiksi, sillä sen taustalla on arveltu olevan jokin sen laukaissut tapahtuma. Lyhytkestoiset psykoosit ovat harvinaisia. Niissä mielialan vaihtelut voivat olla voimakkaita. Ne alkavat äkillisesti ja loppuvat nopeasti usein lääkehoidosta riippumatta tai vain rauhoittavan lääkityksen avulla. Lyhytkestoisen psykoosin sairastaneet ihmiset sairastuvat usein seuraavien vuosien aikana kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai krooniseen psykoosisairauteen.

5.2 Delirium

Deliriumin eli äkillisen sekavuustilan tunnistaminen on tärkeää, koska sen hoito on potilasturvallisuuden vuoksi syytä toteuttaa pääsääntöisesti somatiikalla. Deliriumin taustalla on somaattinen syy, intoksikaatio, vieroitusoireisto tai sekavuutta aiheuttava lääkitys. Delirium voi johtua myös usean eri tekijän yhteisvaikutuksesta. Päihteistä bentsodiatsepiinien tai alkoholin käytön lopetus voi aiheuttaa deliriumin.

Deliriumoireisto alkaa nopeammin kuin psykoosi. Yleensä tila kehittyy lievistä oireista vaikeaan sekavuuteen yhden vuorokauden kuluessa. Deliriumissa esiintyy huomio- ja käsityskyvyn, muistin, loogisen ajattelun, orientaation ja uni-valve -rytmin häiriöitä. Potilaalla on usein psykomotorisia häiriöitä.

Päihteiden vieroitusoireistoon liittyvässä deliriumissa esiintyy usein levottomuutta ja muissa deliriumeissa pysähtyneisyyttä. Oireilun vaikeusaste vaihtelee nopeasti, jopa tunnista toiseen. Oireet ovat usein hankalimmillaan yöllä. Deliriumtiloihin liittyy psykoottisia oireita ja autonomisen hermoston toimintahäiriöitä, kuten takykardiaa, hikoilua ja verenpaineen nousua.

5.3 Katatoniset oireet

Katatonisia oireita voi esiintyä vakavien mielialahäiriöjaksojen, psykoosien, useiden yleissairauksien ja jopa myrkytystilojen yhteydessä. Katatoniset oireet ovat yleisiä psykiatrisista häiriöistä etenkin vaikeassa masennustilassa ja skitsofreniassa.

Katatonisia oireita ovat esimerkiksi katalepsia (jähmettyminen outoon asentoon), stupor (vaipuminen passiiviseen, reagoimattomaan olotilaan), vahamainen jäykkyys, mutismi (potilas ei vastaa tai reagoi puhutteluun), agitaatio (levoton ja kiihtynyt käytös ilman ilmeistä syytä), mannerismi (oudot, liioitellut liikkeet ja käytösmallit), ekolalia (kaikupuhe, tutkijan puheen toistaminen) ja ekopraksia (toisen henkilön käyttäytymisen ja liikkeiden matkiminen).

Katatoniasta oireyhtymänä puhutaan, kun potilaalla esiintyy kolme katatonista oiretta samanaikaisesti. Katatonia alkaa usein äkillisesti ja sen oireet voivat vaihdella. Katatonisia oireita voi esiintyä myös yksittäisinä. Se voi pahimmillaan kehittyä harvinaiseksi letaaliksi katatoniaksi, johon liittyy kuume, sekavuustila, vaikea lihasjäykkyys, autonomisen hermoston toimintahäiriö ja munuaisten toimintahäiriö. Letaali katatonia muistuttaa pahanlaatuista neuroleptioireyhtymää ja neuroleptien käyttö pahentaa sitä. Letaaliin katatoniaan liittyy hoitamattomana korkea kuolleisuus.

5.4 Dissosiatiiviset oireet

Dissosiatiivisia oireita voi esiintyä eri mielenterveyden häiriöiden yhteydessä. Yleisimmin oireita pidetään automaattisena puolustusreaktiona, joita psyyke on oppinut käyttämään sietämätöntä ahdistuneisuutta vastaan. Tässä viitekehyksessä nämä oireet nähdään reagointina vaikeaan traumaan tai traumahistoriaan.

Dissosiaatio psyykkisenä ilmiönä tarkoittaa tajunnan osien irtaantumista toisistaan. Ihminen on tällöin kyvytön kokemaan itseään yhtenä kokonaisuutena tai osana todellisuutta. Vaikean ahdistuneisuuden, paniikkihäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden yhteydessä esiintyy hyvin usein dissosiatiivisia ilmiöitä. Yksittäisiä dissosiatiivisia oireita esiintyy suurella osalla psykiatrisista potilaista, mutta täydelliset ICD-10 -kriteeristön mukaiset dissosiatiiviset oireyhtymät ovat suhteellisen harvinaisia ensisijaista kliinistä huomiota vaativina häiriöinä.

Kun potilaalla epäillään dissosiatiivista oireyhtymää, on otettava huomioon ja poissuljettava päihteiden tai lääkkeiden aiheuttama tila sekä erilaiset somaattiset aiheuttajat. Muun muassa temporaaliepilepsia, pään trauma ja transientti globaali amnesia voivat aiheuttaa amnesiaa sekä erilaista outoa käyttäytymistä.

Dissosiatiivisen tilan alku ja loppu ovat yleensä äkillisiä toisin kuin psykoosissa, mutta tästä huolimatta esimerkiksi dissosiatiivisen identiteettihäiriön erottaminen skitsofreniaan liittyvästä psykoosista on vaikeaa. Oireilu alkaa kuitenkin dissosiaatiohäiriössä äkillisemmin kuin skitsofreniassa ja oireilussaan henkilö kykenee kyseenalaistamaan outoina pitämiensä kokemustensa todenperäisyyden, kun taas vastaavasti akuutissa psykoosissa henkilö on yleensä sairaudentunnoton. Maniajaksoon liittyvän levottoman vaeltelun erottaa dissosiatiivisesta pakkovaelluksesta muiden maanisten oireiden esiintyminen samanaikaisesti. Maniaan ei yleisesti ottaen liity muistinmenetystä. Tosin potilaan päihteiden käyttö saattaa sekoittaa asiaa.

Depersonalisaatio tarkoittaa tuntemusta oman itsensä ulkopuolella olemisesta. Derealisaatio on todellisuuden kokemista epätodelliseksi. Dissosiatiivinen amnesia on psykologisista syistä johtuvaa kyvyttömyyttä palauttaa mieleen tärkeää yhtä tai useampaa elämään liittyvää suhteellisen tarkkarajaista jaksoa. Dissosiatiivinen pakkovaellus tarkoittaa tällaisessa amnestisessa tilassa tehtyä äkillistä matkustamista pois tutusta elinpiiristä. Dissosiatiivisessa identiteettihäiriössä henkilöllä on kaksi tai useampi erilaista identiteettiä, jotka eivät ole ainakaan täysin tietoisia toisistaan.

Konversio-oireet

Konversio-oireet ovat läheistä sukua dissosiaatiolle. Ne ovat neurologisiin sairauksiin viittaavia oireita, jotka eivät selity elimellisillä sairauksilla vaan psykologisilla tekijöillä. Konversio-oireita voivat olla esimerkiksi näönmenetys tai halvausoireisto.

5.5 Psyykelääkkeiden neurologiset haittavaikutukset

Psyykelääkkeiden neurologiset haittavaikutukset voivat muistuttaa niitä oireita, joita psyykelääkkeillä yritetään hoitaa.

Akuutit ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset

Psykoosilääkityksen aloituksen yhteydessä voi ilmetä akuutteja ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia. Niitä ovat akuutti dystonia, lääkeparkinsonismi, akatisia ja pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä.

Antipsykoottien ja joskus masennuslääkkeidenkin aiheuttama akatisia tarkoittaa sisäistä rauhattomuuden tunnetta liittyneenä voimakkaaseen tarpeeseen liikutella eri ruumiinosia. Tämä voi näkyä tuskaisena, pakonomaisena kävelynä ympäri sairaalaosastoa. Akatisia sekoitetaan joskus psykoottiseen kiihtymystilaan.

Akuutit dystoniat ovat kaulan, niskan, silmien ja vartalon lihasten kouristustiloja, jotka voivat olla kivuliaita ja pelottavia. Kouristustilat ilmenevät useimmiten nuorilla miehillä. Akuutin dystonian voi sekoittaa esimerkiksi katatoniseen mannerismiin ja jäykkyyteen.

Lääkeparkinsonismissa esiintyy vapinaa, ilmeettömyyttä ja liikkeiden hitautta.

Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä muistuttaa oirekuvaltaan lähes täysin letaalia katatoniaa. Käytännössä tilat erottaa toisistaan neuroleptioireyhtymään liittyvä lääkealtistus, yleensä uuden lääkkeen aloitus tai lääkeannoksen selvä nostaminen.

Tardiivi dyskinesia

Tardiivia dyskinesiaa esiintyy erityisesti perinteisiä psykoosilääkkeitä pitkään käyttäneillä potilailla. Tardiivi dyskinesia tarkoittaa lihastoiminnan liikavilkkautta, joka näkyy epänormaaleina, tahdosta riippumattomina liikkeinä eri puolilla kehoa. Liikkeet näkyvät etenkin kasvojen ja suun alueella.

5.6 Simulaatio

Simulaatio tarkoittaa oireiden tietoista teeskentelyä jonkin sekundaarihyödyn tavoittelemiseksi. Simulaation erottaminen esimerkiksi dissosiaatiohäiriöstä tai konversiohäiriöstä on usein vaikeaa. Joskus potilas voi simuloida myös psykoottisia oireita tai mielialaoireita esimerkiksi päästäkseen osastohoitoon jonkin sekundaarihyödyn saavuttamiseksi. Tällaiset tilanteet ovat lääkärille haastavia. Usein simulointi paljastuukin vasta sitten, kun potilaan tilaa on osastolla seurattu joitain päiviä. Esiin saattaa tulla selvää ristiriitaa kliinisen tilan ja potilaan raportoiminen oireiden välillä tai simulointia epäillään ja paljastuu jokin ilmeinen sekundaarihyöty, johon potilas toiminnallaan tähtää.

6. Lääkehoito

Päivystävän lääkärin tehtäviin kuuluvat  lääkehoidon osalta lääkityksen aloittaminen potilaalle tulotilanteessa ja lääkkeiden määrääminen päivystyksellisesti akuuttien oireiden hoitoon. Päivystävän lääkärin on arvioitava potilaan lääkitystä myös silloin, kun lääkityksen epäillään aiheuttaneen potilaalle akuutteja, terveyttä uhkaavia sivuvaikutuksia.

Potilaan saapuessa hoitoon hänelle aloitetaan psykiatristen lääkkeiden lisäksi myös lääkitys, jonka hän tarvitsee somaattisten sairauksiensa hoidossa. Aloitettavista lääkkeistä tehdään Lifecare-määräykset. Hoitaja siirtää nämä määräykset potilaan osastolääkitykseen (LÄÄKEO-lehti). Tehostetun avohoidon yksikön hoitoon jäävien potilaiden lääkityksestä päivystäjä antaa suullisesti määräyksen tulotilanteeseen osallistuvalle hoitajalle, joka tekee lääkityksestä muistiinpanot ja siirtää sen avolääkitykseen (LÄÄKEL-lehti).

Päivystävä lääkäri tekee Lifecare-määräykset osastoilla jo hoidossa oleville potilaille tehtävistä lääkemuutoksista. TAY:n hoidossa oleville potilaille tehtävistä lääkemuutoksista lääkäri antaa hoitajalle suulliset ohjeet ja tekee itse tarvittavat muutokset LÄÄKEL-lehdelle. Jos kyseessä on hoitajan puhelinkonsultaation perusteella annettava määräys eli niin sanottu puhelinmääräys, lääkärin ei tarvitse tehdä osastoilla hoidettavien potilaiden lääkityksistä sähköistä määräystä eikä TAY:ssa hoidossa olevien potilaiden lääkityksistä muutosta LÄÄKEL-listaan. Kun päivystäjä tekee puhelinmääräyksen, ohjeet saanut hoitaja tekee tarvittavat kirjaukset.

Polikliinisessa hoidossa oleville potilaille on pääsääntöisesti tehtävä sähköiset lääkemääräykset aloitettavista uusista lääkkeistä. Jos potilaalle kuitenkin aloitetaan uutta lääkitystä, voi lääkkeet jakaa lyhytaikaiseen käyttöön Tehostetun avohoidon yksiköstä.

6.1 Lääkityksen aloittaminen tulotilanteessa

Usein potilas joutuu toistuvasti sairaalahoitoon hänelle ominaisten oireiden ja syiden vuoksi. Tulotilanteessa on tärkeää kysyä potilaalta ja tarkistaa potilaskertomuksesta, mistä lääkkeistä hän on aiemmin vastaavissa tilanteissa hyötynyt. Pääsääntöisesti kannattaa käyttää aiemmin hyödyllisiksi osoittautuneita lääkkeitä. On myös syytä varmistaa, onko potilaalla huonoja kokemuksia joistain lääkeaineista. Esimerkiksi masennuksen ja psykoosien hoitoon tarkoitetut lääkkeet eroavat tutkimusten mukaan toisistaan enemmän sivuvaikutuksiltaan kuin teholtaan. Siksi kannattaa välttää lääkkeitä, joista potilaalle on aiemmin tullut selviä haittoja.

Potilaille aloitetaan yleensä heidän somaattisten pitkäaikaissairauksiensa osalta käytössä oleva kotilääkitys. Psyykelääkkeiden osalta tilanne on hieman mutkikkaampi. Jos potilaalla on valmiiksi käytössä säännöllinen lääkitys psyykkiseen sairauteen, jonka vuoksi hän on hakeutunut hoitoon, voidaan se yleensä aloittaa myös hoitoon tullessa. Jos lääkityksen teho vaikuttaa riittämättömältä, voi annosta usein nostaa jo tulotilanteessa. Joskus hoitoon hakeutumisen taustalla voivat olla myös lääkityksen haittavaikutukset, jolloin aiemmin käytössä olleen lääkkeen annosta täytyy laskea tai lääke täytyy lopettaa.

Jos potilaalla ei ole käytössä säännöllistä lääkitystä psyykkiseen oireiluun, jonka vuoksi hän on hakeutunut hoitoon, on sen aloittamista harkittava jo päivystystilanteessa. Psykoosissa olevalle potilaalle on yleensä syytä aloittaa antipsykoottinen lääkitys mahdollisimman pian, sillä se lievittää potilaan psyykkistä kärsimystä sekä vähentää arvaamattoman ja väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä. Myös maniassa olevalle potilaalle mielialaa tasaava ja/tai antipsykoottinen lääkehoito on syytä aloittaa jo päivystysaikana. Sen sijaan masennustilasta kärsivälle potilaalle ei yleensä tarvitse aloittaa uutta masennuslääkettä päivystyksellisesti.

6.2 Lääketyypit

Lifecare-tietojärjestelmä ja e-reseptijärjestelmä luokittelee lääkkeet kolmeen tyyppiin: jatkuvat, määräaikaiset ja tarvittavat lääkkeet. Potilaiden hoidossa voi käyttää säännöllisesti otettavia ja tarvittaessa otettavia lääkkeitä. Säännöllisesti otettavia lääkkeitä kutsutaan niin sanotuiksi listalääkkeiksi. Säännöllisesti otettavat lääkkeet voivat olla jatkuvia tai määräaikaisia. Lääkitys on määräaikainen, kun sen päättymispäivä on tiedossa. Esimerkiksi infektion hoitoon käytettävä antibioottikuuri on määräaikainen lääkitys. Lääkkeen voi määrätä myös vain yhden kerran annosteltavaksi. Tällöin lääke määrätään niin sanottuna kertamääräyksenä.

Psyykkisten häiriöiden hoidossa pyritään yleensä löytämään säännöllinen, jatkuva lääkitys, jonka avulla häiriön oireet pysyvät poissa tai ovat mahdollisimman lieviä. Varsinkin oireilun akuuttivaiheessa voi usein joutua käyttämään tarvittaessa otettavaa lääkitystä. Tarvittavaa lääkitystä käytetään esimerkiksi tilanteissa, joissa oireilu on kohtauksittaista tai vain ajoittain esiintyvää (esim. paniikkikohtaukset, psykoosiin liittyvä agitoituneisuus, uniongelmat). Kun lääke otetaan tarvittaessa, voi potilas itse vointinsa mukaan määritellä tarpeen. Myös hoitaja voi ehdottaa potilaalle tarvittavan lääkkeen ottoa, jos hoitaja arvioi potilaan sitä tarvitsevan. Tarvittaessa otettavan lääkkeen käyttö mahdollistaa toisin sanoen lääkkeen joustavan annostelun.  Kun aloitetaan tarvittaessa otettava lääkitys, määräykseen on kirjattava myös lääkkeen indikaatio, esim. nukahtamisvaikeuksiin.

Joissain tilanteissa akuuttivaiheen oirelääkkeitä kannattaa käyttää lyhyen aikaa säännöllisesti. Jos potilas kuitenkin tarvitsee joka päivä tarvittavan lääkkeen enimmäisannoksen, kannattaa harkita lääkkeen muuttamista säännölliseksi (jatkuvaksi tai määräaikaiseksi).

Lääkkeen käyttöä tarvittaessa kannattaa usein välttää silloin, kun sen nopea purkaminen on välttämätöntä. Tyypillinen tilanne on päihdeongelmaisten potilaiden bentsodiatsepiinien käyttö. Potentiaalisesti riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden purkaminen onnistuu lähes aina helpommin, kun lääkkeen kokonaisannos jaetaan tasaisin välein vuorokauden mittaan. Tasainen annostelu minimoi lääkeaineen plasmapitoisuuden vaihtelun, joka vaikeuttaa purkamista.

6.3 Bentsodiatsepiinien käytöstä

Psykoottinen tai masentunut potilas kärsii usein ahdistuneisuudesta. Tällöin tulotilanteessa kannattaa harkita anksiolyyttisen lääkityksen aloittamista. Erityisesti bentsodiatsepiinien käytön hyötyjä ja mahdollisia ongelmia on hyvä kuitenkin punnita etukäteen.

Bentsodiatsepiinit ovat nopeavaikutteisia ja usein hyvin tehokkaita, mutta varsinkin lääkeriippuvuuksista tai päihdeongelmista kärsiville tai aiemmin niistä kärsineille potilaille ne voivat aiheuttaa riippuvuus- tai väärinkäyttöongelmia. Riskejä voi kuitenkin pienentää ainakin seuraavilla tavoilla:

Poikkeuksia yllä olevaan ohjeeseen:

6.4 Lääkkeiden indikaatioista ja vasta-aiheista

Pääsääntöisesti lääkkeitä määrätään vain niiden virallisten indikaatioiden mukaisesti. Tämä on erityisen tärkeää, kun kyseessä ovat päihdekäyttöön sopivat sekä riippuvuutta aiheuttavat lääkkeet. Esimerkiksi pregabaliinia ei pidä käyttää minkä tahansa ahdistuneisuuden tai kivun hoitoon, vaan nimenomaan yleistyneeseen ahdistuneisuuteen ja neuropaattisiin kipuihin, joissa sen tehosta on näyttöä ja joihin se on indisoitu.

Joillekin psykiatriseen hoitoon tuleville potilaille on määrätty aiemmissa hoitopaikoissa pitkäaikaiseen ahdistuneisuuteen tai unettomuuteen lääkkeitä, jotka on tarkoitettu vain lyhytaikaiseen käyttöön. Tällöin psykiatrisen hoitojakson aikana on harkittava näiden lääkkeiden purkamista ja pitkäaikaiskäyttöön sopivan lääkkeen aloittamista.

Bentsodiatsepiinit ja niiden tyyppiset nukahtamislääkkeet, niin sanotut z-lääkkeet sekä pregabaliini pyritään asteittain
purkamaan osastohoidon aikana niiltä potilailta, joilla on selvä päihdeongelma.

Opioideja voidaan käyttää syöpäkipujen hoitoon. Opioidihoidon edellytyksenä on muunlaisessa kipulääketarkoituksessa jatkuva kudosvaurio- tai hermovauriokipu, jonka syynmukainen hoito ei ole mahdollista. Tässä tapauksessa potilaalla ei saa olla hoitamatonta mielenterveyden häiriötä, hänen tulee olla motivoitunut sekä sitoutunut hoitoon ja annettuihin hoito-ohjeisiin eikä hänellä saa olla lääkkeiden tai päihteiden väärinkäyttötaustaa. Pitkäaikainen opioidilääkitys tulee uskaltaa myös purkaa käyttöön tai siedettävyyteen liittyvien ongelmien ilmetessä.

Jos potilaan lääkityksestään antamissa tiedoissa on epäselvyyttä, lääkitys vaikuttaa epäasianmukaiselta tai suorastaan haitalliselta, ei ongelmallisiksi arvioituja lääkkeitä ole syytä aloittaa. Ennen lääkityksen aloittamista siihen liittyvät epäselvyydet on selvitettävä potilaalle sekä lääkkeet määränneen lääkärin tai lääkityksen hyvin tuntevan hoitotahon kanssa. Jos tätä ei pystytä tekemään päivystysaikana, täytyy potilaan hoito toteuttaa yleisesti hyväksyttyjen käytäntöjen mukaisesti, kunnes epäselvyydet saadaan selvitettyä.

Päivystävän lääkärin harkinnan mukaan voidaan ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoidossa käyttää myös lääkkeitä, joita ei virallisesti ole näihin oireisiin indisoitu (ns. off label -käyttö). Tyypillisesti tällaisia lääkkeitä ovat tietyt antipsykootit ja väsyttävät masennuslääkkeet. Hyvänä syynä tällaiseen lääkevalintaan voidaan pitää esimerkiksi bentsodiatsepiinien tai niiden tyyppisten lääkkeiden sopimattomuutta käyttöön potilaan päihdeongelman vuoksi.

6.5 Lääkehoitosuosituksia

Jos potilas ei ole ennen saanut lääkehoitoa psykiatrisiin oireisiin, joista hän kärsii tai jos hän ei ole hyötynyt aiemmin kokeilluista lääkkeistä riittävästi, kannattaa usein päivystystilanteessa harkita uuden lääkkeen aloittamista.

Seuraavassa on vaihtoehtoja aikuispotilaalle sopiviksi lääkkeiksi eri indikaatioissa. Alla olevat vuorokausiannokset sopivat tilanteeseen, jossa potilaan oiretta lääkitään ensimmäistä kertaa. Suosituksissa on myös muita käytännön ohjeita päivystäjän avuksi ja muistin tueksi.

Psykoosit

Psykoottinen / maaninen kiihtymystila (myös huumepsykoosien yhteydessä)

Elimellisestä syystä johtuva psykoottisuus tai sekavuustila

Mania

Masennustila

Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä masennustila

Ahdistuneisuuden oireenmukainen hoito

Uniongelmien oireenmukainen hoito

Katatoniset oireet

Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä

Akuutti dystonia

Lääkeparkinsonismi / ekstrapyramidaalioireet

Akatisia

Alkoholin vieroitusoireet ja sekavuustila (alkoholidelirium): Kyllästyshoito

Alkoholihallusinoosi

7. Konfliktit, itsetuhoisuus ja pakon vähentäminen

Satapsykiatrialla pyritään aktiivisesti vähentämään potilaisiin kohdistuvien pakkotoimien käyttöä. Keinoina käytetään muun muassa psykiatrista hoitotoivetta, puheella rauhoittamista, potilaan ohjaamista omaan huoneeseen, vierihoitoa, potilaiden valvonnan tehostamista sekä Safewards-interventioita (ks. safewards.net), jotka vähentävät tutkitusti pakkokeinoja ja konflikteja. Tässä ohjeessa tutustutaan pakkotoimien vähentämisen periaatteisiin ja keinoihin ennen varsinaisten mielenterveyslain mukaisten pakkotoimien ja rajoitusten esittelyä. Myös potilaan hoidossa on aina ensisijaisesti pyrittävä käyttämään pakkotoimia lievempiä keinoja.

On myös toimenpiteitä, joiden avulla vapaaehtoisessa hoidossa olevien potilaiden turvallisuutta voi lisätä. Näistäkin toimista on lääkärin aina tehtävä päätös ja annettava määräys. Tyypillisin tällainen toimenpide on turvapeiton käyttäminen vanhuspsykiatrian osaston potilaalla. Turvallisuutta lisäävät toimenpiteet on toteutettava aina yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Mikäli potilas ei kykene sairauden vuoksi luotettavasti ilmaisemaan omaa tahtoaan, toimitaan kuten hän olisi terveenä ollessaan tahtonut. Potilaan tahto selvitetään tällöin ensisijaisesti tarkistamalla mahdollinen hoitotoive (Ks. 7.4 Psykiatrinen hoitotoive) ja toissijaisesti ottamalla yhteys omaisiin. Mikäli hoitotoivetta ei ole eikä omaisiin saada yhteyttä, on lääkärin arvioitava, mikä on potilaan etu.

7.1 Ongelmakäyttäytymisen syyt ja taustat osastohoidossa

Itsetuhoinen käyttäytyminen sekä konfliktit potilaiden välillä tai potilaan ja henkilökunnan välillä ovat psykiatrisessa sairaalahoidossa melko tavallisia. Tähän on monta syytä. Osastolla olevat potilaat voivat psyykkisesti huonosti. Heillä voi olla esimerkiksi itsetuhoisia ajatuksia, voimakkaita pelkotiloja, impulssikontrollin ongelmia, kehottavia tai käskeviä ääniharhoja. Edellä kuvatun kaltaiset psyykkiset oireet altistavat itsetuhoiseen tai aggressiiviseen käyttäytymiseen. Kuitenkin psykiatriseen osastohoitoon liittyy myös muita tekijöitä, jotka lisäävät konfliktien riskiä.

Potilaat eivät psykiatrisella osastolla voi valita seuraansa. Siksi potilaat kohtaavat usein ihmisiä, joiden kanssa he eivät tule hyvin toimeen. Lisäksi potilaiden patologiaan liittyvä käyttäytyminen voi ärsyttää muita potilaita. Tahdosta riippumatta hoidossa olevia potilaita usein ärsyttävät myös erilaiset hoitoon liittyvät säännöt ja rajoitukset, jotka voivat potilaasta tuntua järjettömiltä ja mielivaltaisilta, etenkin jos potilas on sairaudentunnoton. Potilaan ahdistuneisuutta ja siihen liittyvää itsetuhoisuutta, impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta voivat pahentaa lisäksi sairaalan ulkopuoliseen elämään liittyvät seikat (huolet läheisistä, ihmissuhteisiin liittyvät ongelmat tai sairaalahoidon aikana potilaan tietoon kulkeutuneet lähipiiriä tai joskus jopa maailman tapahtumia koskevat ikävät uutiset).

        
7.2 Riskien arviointi ja interventioiden suunnittelu

Itsetuhoinen tai väkivaltainen käyttäytyminen ovat osastohoidossakin niin harvinaisia ilmiöitä, että niiden ennustaminen potilaan voinnin perusteella on vaikeaa. Lääkärin on joka tapauksessa hyvä tuntea ne tekijät, jotka eniten lisäävät riskejä itsetuhoisuuteen tai väkivaltaiseen käyttäytymiseen. Itsetuhoisuuden riskiä lisäävät merkittävästi aiempi itsetuhoinen käyttäytyminen (erityisesti viimeisen vuoden aikana), äskettäin tapahtuneet menetykset, syvä toivottomuus, päihtymystila, voimakas tuskaisuus ja ajankohtainen itsemurhasuunnitelma. Väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä lisäävät aiempi väkivaltaisuus (erityisesti viimeisen kahden viikon aikana), sanallinen uhkailu, väkivaltaan kehottavat ääniharhat ja päihtymystila.

Systemaattisten nopeasti toteutettavien menetelmien käyttö itsetuhoisuuden tai väkivaltaisuuden riskin arvioinnissa (esim. Bröset) ei kliiniseen arvioon verrattuna paranna merkittävästi mahdollisuuksia ennustaa väkivaltaisia tai itsetuhoisia tekoja. Siksi niitä ei ole Harjavallan sairaalassa otettu käyttöön. Käytössä on melko työläs START-menetelmä, jonka avulla on mahdollista kartoittaa potilaan itsetuhoisuuden ja väkivaltaisuuden riskitekijöitä ja laatia sen pohjalta kuntoutussuunnitelma riskien pienentämiseksi. START-arvio ei kuitenkaan sovellu käyttöön tilanteessa, jossa potilaan itsetuhoisuus, agitoituneisuus tai aggressiivisuus herättää akuutisti huolta tai pelkoa henkilökunnassa. Tällaisessa tilanteessa työryhmän on syytä kokoontua mahdollisimman nopeasti pohtimaan, miten hallita potilaan vointiin liittyviä aggressiivisen tai itsetuhoisen käyttäytymisen riskejä. Tässä keskustelussa kannattaa käydä läpi, mitä lääkkeellisiä tai lääkkeettömiä interventioita on kokeiltu, mistä potilas on aiemmin hyötynyt ja mitä on vielä kokeilematta. Tarvittaessa lääkäri tapaa potilasta arvioidakseen tämän vointia. Tavoitteena on laatia hoitostrategia, johon koko työryhmä ja potilas voivat sitoutua.


7.3 Pakkotoimien vähentäminen

Satapsykiatrialla pyritään aktiivisesti välttämään potilaisiin kohdistuvien pakkotoimien käyttöä. Tähän tavoitteeseen on sitoutunut koko henkilökunta. Myös päivystävän lääkärin on ymmärrettävä, miksi pakon käyttöä on vältettävä. Lääkärin on hallittava keinoja, joilla pakkotoimia voidaan välttää. Pakon käytön välttämisessä on olennaista, että pakkotoimia käytetään vasta, kun muita keinoja on kokeiltu ja ne ovat osoittautuneet riittämättömiksi. Kaikkein rajoittavimmat pakkokeinot psykiatrisessa hoidossa ovat potilaan eristäminen ja sitominen. Erityisesti näitä pakkokeinoja harkitessa on ensin varmistettava, että kaikkia muita keinoja potilaan rauhoittamiseksi on kokeiltu tai ainakin niiden soveltuvuutta harkittu.

Pakkotoimet voivat olla potilaalle sekä fyysisesti että psyykkisesti traumatisoivia kokemuksia. On mahdotonta ennustaa, ketkä potilaista traumatisoituvat niiden seurauksena. Lisäksi pakkotoimiin lliittyy usein voimankäyttötilanteita, joiden seurauksena myös henkilökunta voi loukkaantua. Näistä syistä pitäisi ensisijaisesti ehkäistä pakkotoimiin johtavaa itsetuhoista käyttäytymistä ja interpersoonallisia konflikteja. Konfliktitilanteita ja itsetuhoisuutta tutkitusti estävät esimerkiksi henkilökunnan mahdollisimman runsas läsnäolo potilaiden käyttämissä tiloissa, runsas hoidollinen vuorovaikutus potilaiden kanssa, ahdistuneisuutta aiheuttavien huolenaiheiden ottaminen puheeksi potilaiden kanssa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, lääkkeettömien ahdistuksenhallintakeinojen opettaminen potilaille, antipsykoottisen lääkityksen käyttö psykoosipotilailla, tarvittavan lääkityksen oikea-aikainen käyttö sekä lääkehaittojen (erityisesti akatisia) välttäminen.

Pakkotoimi voidaan usein välttää myös niissä tilanteissa, joissa potilas on jo esittänyt uhkauksia tai käyttäytynyt itsetuhoisesti. Mikäli pakon käyttöön kuitenkin joudutaan turvautumaan, täytyy pakkotoimet toteuttaa tavalla, jossa mahdollisimman vähän kajotaan potilaaseen ja rajoitetaan hänen perusoikeuksiaan.

7.4 Konfliktien ja pakkotoimien välttäminen käytännössä

Kuunteleminen

Mikäli potilaan itsetuhoisuus tai aggressiivisuus herättää huolta, on ensi selvitettävä, minkälaisia ajankohtaisia stressitekijöitä potilaan reagoinnin taustalla on. Ahdistunut tai agitoitunut henkilö usein rauhoittuu, jos häneltä avoimesti ja rauhallisesti kysytään, minkälaisia huolia hänellä on. Hoitohenkilö tai lääkäri voi yhdessä potilaan kanssa pohtia, voidaanko hänen huoliaan helpottaa tai  löytää hänen ongelmiinsa käytännöllisiä ratkaisuja. Jos potilaalla on hänen hoitoaan koskevia toivomuksia tai vaatimuksia, kannattaa työryhmässä pohtia, miten niihin voidaan vastata. Onko esimerkiksi mahdollista toteuttaa potilaan toiveita tai löytyykö kompromissi, jonka sekä hoitohenkilökunta että potilas voivat yhdessä hyväksyä?

Sopiminen

Niin vapaaehtoisessa kuin tahdosta riippumattomassakin hoidossa olevan potilaan kanssa pyritään ensisijaisesti yhdessä sopimaan hänen ja muiden henkilöiden turvallisuutta parantavista toimenpiteistä. Potilaan kanssa voi sopia esimerkiksi yhteydenpidon ja liikkumisvapauden rajoituksista, omaisuuden ja lähetysten tarkastamisesta, henkilöntarkastuksesta ja katsastuksesta tai omaisuuden säilyttämisestä sairaalan hallussa tietyn ajan. Potilaalle on sopimusta tehtäessä selitettävä, että toimenpiteet perustuvat vapaaehtoisuuteen ja potilas voi ne halutessaan perua. Jos sopiminen potilaan kanssa onnistuu, kyse ei ole mielenterveyslain mukaisista rajoitteista. Sopimukset on kuitenkin kirjattava yksityiskohtaisesti potilaskertomukseen.

Huone- ja leposide-eristyksestä ei voi potilaan kanssa sopia,  vaan niihin tulee aina olla mielenterveyslain mukaiset perusteet ja ne tulee kirjata ja tilastoida pakkotoimiksi (THL:n ylilääkäri Jukka Kärkkäisen suullinen tiedonanto). Huone- ja leposide-eristys rajoittavat kaikkein eniten potilaan perusoikeuksia.

Hoidollisen vuorovaikutuksen lisääminen

Riski konfliktiin potilaan kanssa tai hänen itsetuhoiseen käyttäytymiseensä pienenee, kun hoitohenkilö seuraa potilaan vointia tiivistetysti ja lisää henkilökohtaista vuorovaikutusta hänen kanssaan. Vuorovaikutuksen lisääminen parantaa sekavan potilaan orientaatiota aikaan, paikkaan ja tilanteeseen.

Hoitohenkilö voi suunnitelmallisesti siirtää ahdistuneen potilaan huomion pois potilaan omasta huonosta olosta psykofyysisillä harjoitteilla (esim. hengitysharjoitukset), tietoisuustaitoharjoituksilla tai toiminnallisilla menetelmillä. Näin potilaan ahdistuneisuutta saadaan lievitettyä.

Kun potilaan levottomuus tai ahdistuneisuus lisääntyy, kannattaa ensin selvittää, onko potilaalla sellaisia huolia, joita voi lievittää. Potilaiden huolet liittyvät usein joko sairaalan ulkopuolelle jääneisiin läheisiin tai osaston tapahtumiin. Psykoottiset potilaat kokevat pelkästään toisen ihmisen vähäsanaisen ja rauhallisen läsnäolon rauhoittavana. Hoitohenkilöstö lisää usein omasta aloitteestaan hoidollista läsnäoloaan psyykkisesti huonovointisten potilaiden kanssa, mutta lääkäri voi myös ohjata henkilökunnan toimintaa tähän suuntaan. Potilaan seurantaa voi myös lisätä sijoittamalla hänet potilashuoneeseen, jossa on kameravalvonta. Tällaisia huoneita ei kuitenkaan aina ole käytettävissä.

Vierihoito

Vierihoito tarkoittaa jatkuvaa hoidollista läsnäoloa. Vierihoidossa yksi hoitaja keskittyy pelkästään kyseessä olevan potilaan hoitamiseen ja on jatkuvassa vuorovaikutuksessa hänen kanssaan. Vierihoito on mahdollista toteuttaa sekä hoitohenkilökunnan että lääkärin aloitteesta. Vierihoito soveltuu periaatteessa kaiken tyyppisille potilaille, mutta erityisen hyvin se soveltuu akuutisti itsetuhoisen potilaan hoitoon. Tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalle potilaalle voi lääkäri määrätä vierihoidon myös tämän tahdosta riippumatta (rajoite 110C). Tällöin on arvioitava erityisen huolellisesti, onko sen toteuttaminen turvallista henkilökunnan kannalta.

Aikalisä

Agitoituneen tai levottoman potilaan kanssa voi sopia, että hän menee omaan huoneeseensa tietyksi ajaksi, jos hänen käyttäytymisensä aiheuttaa huolta muissa potilaissa tai hän muulla tavoin häiritsee osaston toimintaa.

Haastattelun tai hoitotilanteen keskeyttäminen

Henkilökunta voi keskeyttää haastattelun tai hoitotilanteen, mikäli potilas kiihtyy tai hän alkaa esittää uhkauksia sen aikana. Näin kannattaa toimia usein silloin, kun potilas yrittää uhkailemalla vaikuttaa hänen hoitoaan koskeviin päätöksiin. Jos päädytään keskeyttämään haastattelu tai hoitotilanne, on potilaalle sen jälkeen rauhallisesti selitettävä esimerkiksi tämän omassa huoneessa, ettei uhkailu ole luvallista. Tarvittaessa tämä keskustelu ja seuraava hoidollinen tapaaminen potilaan kanssa on turvattava varaamalla paikalle riittävästi henkilökuntaa. Nämä toimenpiteet vaativat kuitenkin kliinistä silmää ja tilannekohtaista arviointia. Jotkut potilaat lopettavat uhkailun todennäköisemmin, kun se ohitetaan kiinnittämättä siihen huomiota. Jotkut potilaat voivat provosoitua lisähenkilökunnan paikalle hälyttämisestä, etenkin jos heillä on aiemmin negatiivisia kokemuksia ristiriidoista auktoriteettien kanssa.

Pakkotoimien keston minimointi

Huone- ja leposide-eristysten kestoa voi lyhentää arvioimalla niiden tarvetta riittävän tiheästi. Eristyksen tarvetta arvioidaan ensimmäisen kerran viimeistään 2-3 tunnin kuluttua sen alkamisesta. Tämän jälkeen tarve arvioidaan vähintään kolme kertaa vuorokaudessa. Arviointi suositellaan tehtäväksi aamulla, iltapäivällä ennen päivystysajan alkamista ja illalla. Hoitohenkilökunta seuraa potilaan vointia eristyksen aikana jatkuvasti. Se voi pyytää lääkäriä arvioimaan eristyksen tarvetta aina, kun sen jatkamiseen ei enää vaikuta olevan mielenterveyslain mukaisia perusteita. Pakkotoimen lopettamisesta päätöksen tekee myös tässä tapauksessa lääkäri.

Kun arvioidaan eristyksen jatkamisen tarvetta, on aina punnittava, ovatko mielenterveyslain mukaiset edellytykset potilaan eristämiseen edelleen olemassa. Tavallisin syy potilaan eristämiseen on se, että potilas käyttäytymisensä tai puheidensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi muita. Tällöin arvioitaessa potilaan eristyshoidon jatkoa on jälleen otettava kantaa siihen, vahingoittaisiko potilas edelleen todennäköisesti muita käyttäytymisensä ja puheidensa perusteella. Eristyksen alkaessa tai jatkoarvioinneissa on aina kirjattava potilaskertomukseen, millä laillisilla perusteilla potilas eristetään tai eristystä jatketaan. Kun eristys lopetetaan, kirjataan ettei perusteita sen jatkamiselle enää ole.

Psykoottisuuden ja ahdistuneisuuden tehokas hoito

Psykoosilääkkeen käyttö pienentää väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä, jos potilas on psykoottinen. Tämän vuoksi psykoosilääkitys kannattaa aloittaa mahdollisimman pian hoitoon tulon jälkeen. Erityisen tärkeää lääkityksen nopea aloitus on silloin, kun psykoottinen potilas on kiihtynyt tai hän on aiemmin käyttäytynyt väkivaltaisesti. Ahdistuneisuuden tehokas hoito sekä lääkkeellisin että lääkkeettömin menetelmin vähentää itsetuhoisen ja aggressiivisen käyttäytymisen riskiä.

Safewards-menetelmät

Satapsykiatrian osastohoidossa hyödynnetään Safewards-menetelmiä, joiden käytöstä on tutkitusti hyötyä konfliktien ja pakon käytön vähentämisessä psykiatrisessa sairaalahoidossa. Menetelmiä on kymmenen ja niiden käyttöönotto on aloitettu syksyllä 2017. Menetelmät tähtäävät potilaiden ja henkilökunnan sekä potilaiden välisen vuorovaikutuksen parantamiseen, osaston yleisen ilmapiirin parantamiseen ja lääkkeettömien ahdistuksenhallintakeinojen hyödyntämiseen. Menetelmien teoreettinen perusta, menetelmien nimet sekä yksityiskohtaiset kuvaukset löytyvät osoitteesta www.safewards.net/fi.

Psykiatrinen hoitotoive

Pakkotoimien valinnassa ja toteutustavassa on huomioitava myös potilaan omat toivomukset. Mikäli potilas on laatinut aiemmin psykiatrisen hoitotoiveen, täytyy se mahdollisuuksien mukaan huomioida potilaaseen kohdistuvissa pakkotoimissa ja yleisesti hänen tahdosta riippumattomassa hoidossaan. Hoitotoive ei kuitenkaan mene oikeudellisena asiakirjana mielenterveyslain edelle. Toisin sanoen kaikkia mielenterveyslain rajoitustoimia voi tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevaan potilaaseen soveltaa, jos se on välttämätöntä ja lain mukaan perusteltua. Hoitotoiveen mahdollisesta olemassaolosta ja sijainnista potilasasiakirjoissa on merkintä Lifecare-potilaskertomuksen riskitiedoissa.

7.5 Hälytystilanteen toimintamalli

Psykiatrisessa sairaalassa voi joutua tekemään hälytyksen potilaan aggressiivisuuden tai joskus itsetuhoisen käyttäytymisen vuoksi. Tällaisessa tilanteessa noudatetaan yhteisesti sovittua tilannejohtamisen mallia. Toimintaa tilanteessa johtaa osastonhoitaja tai vuorovastaava siltä osastolta, jolta hälytys on tehty. Tilannetta johtavaa hoitajaa nimitetään ohjeissa päähoitajaksi. Hän antaa paikalle tuleville nopean kuvauksen tilanteesta ja jakaa tehtäviä. Osa paikalla olevasta henkilökunnasta joutuu usein pitämään kiinni tai muutoin rajaamaan aggressiivista potilasta. Osa henkilökunnasta ohjataan rauhoittamaan muita potilaita.

Kun lääkäri saapuu paikalle, päähoitaja raportoi lääkärille, joka tekee sen pohjalta nopean tilannearvion. Tarvittaessa lääkäri myös puhuu potilaan kanssa ja katsoo tämän sairauskertomustietoja. Lääkärin on viimeistään tässä vaiheessa syytä selvittää, onko potilas tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa, sillä ainoastaan edellä mainituissa tapauksissa on mahdollista käyttää pakkotoimia mielenterveyslain perusteella. Jos on selvää, että aggressiivisesti käyttäytyvä potilas on psykoottinen ja häntä joudutaan rajaamaan, voi hänet niin sanotusti kaapata tarkkailuun. Tämän jälkeen mielenterveyslain mukaisten keinojen käyttö on mahdollista.

Paikalle saapuvan lääkärin on päätettävä tilanteen vaatimista toimenpiteistä melko nopeasti: Jatketaanko mahdollista kiinnipitoa, tarvitaanko muita mielenterveyslain mukaisia pakkotoimia ja lääkitäänkö potilasta? Lääkäri antaa tarvittavat määräykset hoitohenkilökunnalle suullisesti, mutta merkitsee ne myös kirjallisesti tilanteen jälkeen Effica-määräysosioon. Lääkärin on annettava suulliset määräykset mahdollisimman selkeästi ja yksiselitteisesti.

Jos potilas rauhoittuu eikä pakkotoimia tarvita, lääkäri voi antaa ohjeita potilaan seurannasta. On syytä harkita, tarvitseeko potilas esimerkiksi vierihoitoa tai tavallista tiiviimpää seurantaa. Nämä jatkotoimet voidaan sopia potilaan ja hoitohenkilökunnan kanssa. Jatkotoimet voi toteuttaa myös hoitohenkilökunnan aloitteesta. Lääkärin kannattaa tehdä myös näistä jatkotoimista Lifecare-määräykset silloin, kun ne toteutetaan hänen aloitteestaan. On myös huomattava, että vierihoitoon voi määrätä tahdosta riippumattomana toimenpiteenä, jolloin siihen tarvitaan aina lääkärin määräys.

Hätätilanteen jälkeen tilanne käydään lyhyesti läpi siihen osallistuneiden kesken. Tässä yhteydessä selvitetään myös, onko joku loukannut itsensä tilanteessa. Jos potilas on jouduttu eristämään, sovitaan, milloin lääkäri tulee seuraavan kerran arvioimaan eristyshoidon tarvetta. Jos on päädytty vierihoitoon, sovitaan alustavasti, miten pitkään sitä jatketaan tai koska sen tarvetta seuraavaksi arvioidaan.

Edellä kuvattua toimintamallia harjoitellaan ja kerrataan Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrian yhteisissä MAPA-koulutuksissa (Management of Actual and Potential Aggression).

8. Mielenterveyslain mukaiset rajoitteet ja pakkotoimet

Pakkotoimia voidaan käyttää ainoastaan silloin, kun potilas on mielenterveyslain mukaisessa tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa.  Pakkotoimien käyttöä säätelee mielenterveyslaki. Potilaan itsemääräämisoikeutta ja muita perusoikeuksia voi rajoittaa vain siinä määrin kuin sairauden hoito, hänen turvallisuutensa ja toisen henkilön turvallisuus tai mielenterveyslaissa määritelty muun edun turvaaminen sitä välttämättä vaatii. Rajoituksia on käytettävä tilanteeseen nähden lievimmällä mahdollisella tavalla ja lyhyimmän mahdollisen ajan. Pakkokeinoja ei saa käyttää, jos laissa määriteltyjä pakko- tai rajoitustoimia lievemmät keinot riittävät.

Mielenterveyslain mukaisten pakkotoimien ja rajoitteiden käytöstä päättää aina lääkäri. Tämä koskee myös potilaan kiinnipitämistä tai sitomista lyhytaikaisesti hoitotoimenpiteen ajan. Erityisesti potilaan eristäminen ja sitominen edellyttää lääkärin henkilökohtaisesti suorittamaa tutkimusta ennen päätöksentekoa. Kiireellisissä tapauksissa hoitohenkilökuntaan kuuluva saa väliaikaisesti eristää tai sitoa potilaan. Tämän jälkeen toimenpiteistä on välittömästi ilmoitettava lääkärille, joka tulee tutkimaan potilaan mahdollisimman pian. Potilaan kiinnipitäminen, eristäminen tai sidottuna pitäminen on lopetettava heti, kun se ei enää ole välttämätöntä.  

Satakunnan sairaanhoitopiirillä on ohje
Potilaisiin kohdistuvat pakkotoimenpiteet ja itsemääräämisoikeuden rajoittaminen. Ohje löytyy sairaanhoitopiirin intranetista Henkasta → Yksiköt → Psykiatria  → Ohjeita ja luentomateriaalia → Pakkotoimenpideohje (Huom! Linkki toimii vain sairaanhoitopiirin verkossa.)

8.1 Huone-eristys (eristyshoito, rajoitekoodi 400)

Mielenterveyslain mukaan potilaan saa eristää muista potilaista, jos hän käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään tai muita tai jos hän käyttäytymisellään vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa tai vakavasti vaarantaa omaa turvallisuuttaan tai todennäköisesti vahingoittaa omaisuutta merkittävästi tai jos potilaan eristäminen on välttämätöntä muusta erittäin painavasta hoidollisesta syystä.

Eristetyn potilaan tilaa on mielenterveyslain mukaan arvioitava niin usein kuin tämän terveydentila edellyttää ja päätettävä toimenpiteen jatkamisesta tai lopettamisesta. Sairaalan ohjeiden mukaan tilaa on arvioitava vähintään kahdesti vuorokaudessa. Eristetyn potilaan vointia ja eristyksen jatkamisen tarvetta suositellaan kuitenkin arvioimaan ensimmäisen kerran jo 2-3 tunnin kuluttua eristyksen alkamisesta. Tässä ajassa tarve huone-eristykseen on usein jo poistunut, erityisesti silloin kun potilas on eristyshoidon alkaessa saanut lääkitystä antipsykoottista tai anksiolyyttistä lääkitystä.

Koska tavoitteena on pakkotoimien vähentäminen, potilaan eristämisen käyttämiseen pakkokeinona on aina suhtauduttava kriittisesti. Eristystä suositellaan käytettäväksi vain silloin, kun potilas on välittömästi vaaraksi itselleen tai muille. Mielenterveyslaki antaa mahdollisuuden eristää potilaan myös silloin, kun hän vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa tai siihen on jokin muu erittäin painava hoidollinen syy. Ko. tapauksissa pyritään kuitenkin aina ensisijaisesti käyttämään lievempiä rajoitteita tai vaihtoehtoisia keinoja potilaan rauhoittamiseksi. Tällaisia keinoja ovat esimerkiksi hoidollisen läsnäolon lisääminen, vierihoito, toiminnalliset rauhoittumismenetelmät, tarvittaessa otettava lääkitys ja näiden yhdistelmät. Näitä keinoja sovelletaan ensisijaisesti myös silloin, kun on huoli potilaan aggressiivisuudesta tai itsetuhoisuudesta, mutta uhka ei ole välitön.

8.2 Potilaan sitominen (leposidehoito, rajoitekoodi 500)

Mielenterveyslain mukaan potilaan saa sitoa vyöllä tai muulla vastaavalla tavalla, jos hän käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään tai muita eivätkä muut toimenpiteet ole riittäviä. Sidotun potilaan tilan arvioinnissa noudatetaan samoja periaatteita kuin eristetyn potilaan kohdalla (ks. luku 8.2).

Sidotulle potilaalle aloitetaan pääsääntöisesti lääkehoito tromboosin estoon (yleensä enoksapariini eli kauppanimeltään Klexane 20-40 mg x 1 / vrk s.c.) sitomisen keston ylittäessä 12 tuntia.

8.3 Hoidollinen kiinnipito

Mielenterveyslain mukaan potilasta voi pitää kiinni, jos se hoidollisista syistä on välttämätöntä. Sairaalan ohjeiden mukaan lääkäri kutsutaan paikalle heti, jos vapaaehtoisessa hoidossa olevaa potilasta joudutaan pitämään kiinni. Jos potilas on tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa, lääkäri kutsutaan paikalle viimeistään, kun kiinnipito on jatkunut 15 minuutin ajan. Kun lääkäri saapuu paikalle, hän tekee tilannearvion ja antaa tarvittavat määräykset. Lääkärin on erityisesti arvioitava, jatketaanko kiinnipitoa tai tarvitaanko muita pakkotoimia. Jos potilas on vapaaehtoisessa hoidossa, on arvioitava, täyttyvätkö kriteerit tarkkailuun ottamiseen. Ainoastaan lastenpsykiatrialla hoidollista kiinnipitoa voi soveltaa lääkärin arvion jälkeenkin, kun potilas vapaaehtoisessa hoidossa.

8.4 Tahdosta riippumaton toimenpide (rajoitekoodi 100)

Tahdosta riippumaton toimenpide tarkoittaa yleensä potilaan lääkitsemistä hänen tahdostaan riippumatta psykiatrisen häiriön tai siihen liittyvän kiihtyneisyyden vuoksi. Mielenterveyslain mukaan potilaan psyykkisen sairauden hoidossa saa hänen tahdostaan riippumatta käyttää vain sellaisia lääketieteellisesti hyväksyttäviä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä, joiden suorittamatta jättäminen vakavasti vaarantaa hänen tai muiden terveyttä tai turvallisuutta. Lääkitys on tahdosta riippumaton toimenpide aina silloin, kun potilas on ilmaissut, ettei suostu vapaaehtoisesti lääkitystä ottamaan. Kyse on silti tahdosta riippumattomasta toimenpiteestä, vaikka sitten lääkitystä annosteltaessa potilas ei enää toimenpidettä aktiivisesti vastustelisikaan. Tämä tarkoittaa myös niitä lääkitystilanteita, joissa potilaalle kerrotaan, että mikäli hän ei ota lääkettä suun kautta, hän saa lääkkeen tahdonvastaisena injektiona.  

Tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevan potilaan ruumiillista sairautta voidaan myös tietyin edellytyksin hoitaa hänen tahdostaan riippumatta. Ensisijaisesti potilaan kanssa pyritään tietenkin yhteistyössä hoitamaan hänen ruumiillista sairauttaan. Mielenterveyslain mukaan potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi on mahdollista tehdä ruumiillisen sairauden hoitamiseksi toimenpiteitä potilaan tahdosta riippumatta silloin, kun yhteistyöhön ei päästä. Hoidosta päättää potilasta hoitava lääkäri, joka saa myös päättää muista hoidon suorittamisen kannalta välttämättömistä lyhytaikaisista rajoitustoimenpiteistä. Tällaista hoitoa voi antaa myös muualla kuin psykiatrisella osastolla. Tällöin hoidosta ja sen suorittamisen kannalta välttämättömistä lyhytaikaisista rajoitustoimenpiteistä päättää potilaan hoidosta tässä yksikössä vastaava lääkäri, jonka täytyy mielenterveyslain mukaan toimia yhteistyössä potilasta psykiatrialla hoitavan lääkärin kanssa. Tyypillinen esimerkki tahdosta riippumattomasta toimenpiteestä ruumiillisen sairauden hoidossa on antibiootin käyttö psykoottisella potilaalla, jolla on vaikea infektiosairaus.

8.5 Liikkumisvapauden rajoittaminen (rajoitekoodi 200)

Mielenterveyslain mukaan potilasta saa kieltää poistumasta sairaalan alueelta tai tietyn hoitoyksikön tiloista. Käytännössä liikkumisvapauden rajoite tarkoittaa sitä, ettei potilas saa ulkoilla itsenäisesti. Potilas, jolla on liikkumisvapauden rajoite, voi kuitenkin ulkoilla hoitajan saattamana, mikäli sen arvioidaan olevan turvallista. Mielenterveyslain mukaan hoitohenkilökunta voi käyttää tarvittaessa voimakeinoja estääkseen potilasta, jolla on tämä rajoite. Voimakeinoja voi käyttää potilaan estämiseen poistumasta osastolta tai siirtämiseen hänet sairaalan alueella takaisin osastolle, jos hän on poistunut sieltä ilman lupaa.

Voimakeinojen tulisi olla järkevässä suhteessa hyötyihin, joita niiden käytöllä tavoitellaan. Ennen kuin voimakeintoja käytetään, on syytä arvioida ennen kaikkea riskit, jotka aiheutuvat siitä, ettei potilasta saada takaisin osastolle. Hätätilanteessa voi soittaa poliisille, jonka tehtävä viime kädessä on arvioida ja hoitaa myös psykiatrisessa hoidossa olevan potilaan aiheuttamat vaara- ja uhkatilanteet. Jos tahdosta riippumattomassa hoidossa tai tarkkailussa oleva potilas poistuu luvatta sairaalan alueelta, voi poliisi palauttaa potilaan takaisin sairaalaan virka-apupyynnön nojalla.

Lähtökohtaisesti kaikilla potilailla on oikeus ulkoilla. Tätä oikeutta voi vain perustellusti rajoittaa. Tarkkailuaikana ja tahdosta riippumattoman hoidon aikana potilas voi liikkua osaston ulkopuolella, ellei psyykkinen vointi tai muu seikka oikeuta tämän rajoittamista. Liikkumisvapautta ei voi rajoittaa osaston järjestyssäännöillä. Lääkäri päättää yksilöllisesti potilaan liikkumisvapauden rajoittamisesta. Rajoituksen pitää aina olla mahdollisimman lyhytaikainen ja se täytyy perustella potilaalle erikseen.

8.6 Muut perusoikeuksien rajoitteet mielenterveyslaissa

Omaisuuden haltuunotto (rajoite 600)

Mielenterveyslain perusteella tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalta potilaalta saa ottaa osaston haltuun päihteet, huumausaineiden käyttöön soveltuvat välineet, potilaan omaa tai muiden terveyttä sekä turvallisuutta vaarantavat aineet ja esineet sekä osaston yleistä järjestystä vakavasti haittaavat aineet ja esineet. Tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalta potilaalta saa ottaa talteen myös hänen rahansa ja maksuvälineensä, jos hän sairautensa vuoksi todennäköisesti hävittäisi ne. Kuka tahansa hoitohenkilökuntaan kuuluva saa ottaa tavarat tai aineet potilaalta, mutta asiasta on heti ilmoitettava ylilääkärille tai päivystysaikana päivystävälle lääkärille. Lääkärin on mielenterveyslain mukaan ratkaistava, palautetaanko omaisuus potilaalle jo ennen hoidon päättymistä. Muiden lakien perusteella kuitenkin huumeet, tietyin edellytyksin myös aseet, tai muut vaaralliset esineet on luovutettava poliisille.

Muiden kuin mielenterveyslain perusteella myös vapaaehtoisessa hoidossa olevalta potilaalta voi ottaa pois eräitä vaaraa aiheuttavia aineita ja esineitä. Näissä tilanteissa ei tarvita lääkärin määräystä. Laitoksen henkilökuntahenkilökunta saa ottaa pois ja hävittää alkoholijuomaa alkoholilain perusteella suljetussa laitoksessa hoidettavana olevalta potilaalta. Huumausainelain mukaan potilaalta löydetty huumausaine on luovutettava poliisille. Järjestyslain mukaan vaarallisten esineiden hallussapito on yleisellä paikalla kielletty, joten myös erilaiset aseiksi sopivat esineet voi ottaa potilaalta pois hoitoon tulon yhteydessä. Lisätietoa sairaalan turvallisuusohjeista ja niiden soveltamisesta saa sairaalan turvallisuuspäälliköltä, johon henkilökunta voi olla yhteydessä virka-aikana.

Omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen (rajoite 700)

Jos on perusteltua syytä epäillä, että tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalla potilaalla on hallussaan päihteitä tai potilaan omaa tai potilaan omaa tai muiden turvallisuutta vaarantavia aineita tai esineitä, saa hänen potilashuoneensa ja omaisuutensa tarkastaa. Samoin potilaalle osoitetun kirjeen tai muu lähetyksen saa tarkastaa, jos sen epäillään sisältävän edellä kuvatun kaltaisia aineita tai esineitä. Potilaan tarkastamisesta päättää hoitava lääkäri. Tavaroiden tarkastus on tehtävä kahden henkilökunnan jäsenen läsnä ollessa. Tarkastus on perusteltava potilaalle suullisesti, mutta perustelut on kirjattava myös potilaskertomukseen. Lähetyksen tai kirjeen avaaminen on tehtävä mahdollisuuksien mukaan potilaan läsnä ollessa eikä tässä yhteydessä saa lukea kirjettä tai muuta potilaalle tarkoitettua viestiä. Tarkastuksen tulos on aina kerrottava potilaalle.

Henkilöntarkastus ja -katsastus (rajoite 800)

Jos on perusteltua syytä epäillä, että tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalla potilaalla on vaatteissaan tai muutoin yllään päihteitä tai turvallisuutta vaarantavia aineita tai esineitä, hänelle saa tehdä asian selvittämiseksi henkilöntarkastuksen. Jos on todennäköisiä syitä epäillä, että potilas on päihtynyt tai että hänellä on päihteitä tai muita edellä mainittuja aineita tai esineitä kehossaan, hänelle saa tehdä henkilönkatsastuksen, joka käsittää potilaan ruumiin tarkastamisen, puhalluskokeen ja veri-, virtsa- tai sylkinäytteen ottamisen. Näytteen antamisesta tai kokeen suorittamisesta ei saa aiheutua tarpeetonta haittaa potilaalle.

Henkilöntarkastuksen tai -katsastuksen toimittamisesta päättää potilaan hoidosta vastaava lääkäri, ja se on tehtävä kahden osaston henkilökuntaan kuuluvan hoitajan läsnä ollessa. Henkilönkatsastuksen saa suorittaa vain terveydenhuollon ammattihenkilö. Lääketieteellistä asiantuntemusta vaativan tutkimuksen saa suorittaa vain lääkäri. Tarkastuksista ja niiden perusteista on tehtävä merkinnät potilasasiakirjoihin ja niiden tulos on kerrottava potilaalle.

Yhteydenpidon rajoittaminen (rajoite 900)

Lähtökohtaisesti tahdosta riippumattomassakin hoidossa olevalla potilaalla on oikeus yhteydenpitoon sairaalan ulkopuolelle. Kaikkien potilaan omien tai osastolla yleisesti saatavilla olevien yhteydenpiitoon tarkoitettujen välineiden tulee olla potilaan käytössä. Tämä koskee kaikkea yhteydenpitoa ja viestintää laitteesta riippumatta, myös vierailuja.

Tarkkailussa tai tahdosta riippumattomassa hoidossa olevan potilaan yhteydenpitoa sairaalan ulkopuolelle saa kuitenkin mielenterveyslain mukaan rajoittaa, jos yhteydenpidosta on vakavaa haittaa potilaan hoidolle, kuntoutukselle tai turvallisuudelle tai jos rajoittaminen on välttämätöntä muun henkilön yksityiselämän suojaamiseksi. Tällöin on esimerkiksi mahdollista lukea ja pitää tallessa potilaan lähettämä tai hänelle osoitettu yksittäinen kirje tai muu viesti. Rajoite 900:n nojalla on myös mahdollista ottaa osaston haltuun potilaalla olevat yhteydenpitoon käytettävät laitteet. Laitteiden käyttöä voi myös rajoittaa.

Potilaan yhteydenpitoa sairaalan toimintaa valvoviin viranomaisiin ei saa rajoittaa (lainkäyttöviranomaiset, ihmisoikeuksien kansainväliset valvontaelimet, potilaan oikeusavustaja tai sairaalan potilasasiamies).

Sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaavan ylilääkärin tai päivystysaikana päivystävän lääkärin on tehtävä yhteydenpidon rajoittamisesta kirjallinen päätös. Ennen päätöksen tekemistä on potilaalle varattava tilaisuus tulla kuulluksi. Myös henkilöille, joiden kanssa potilaan yhteydenpitoa rajoitetaan, varataan mahdollisuuksien mukaan tilaisuus tulla kuulluksi. Päätöksessä on mainittava rajoituksen syy, henkilöt ja tahot, joiden kanssa potilaan yhteydenpitoa rajoitetaan, millaista yhteydenpitoa rajoitus koskee ja missä laajuudessa se toteutetaan. Rajoitusta koskeva päätös on määräaikainen ja se saa olla voimassa enintään 30 päivää kerrallaan. Päätöksestä on annettava potilaalle myös kirjallinen kopio.

9. Erilaisia ongelmatilanteita

9.1 Potilas haluaa keskeyttää hoidon

Jos vapaaehtoisessa hoidossa oleva potilas haluaa lopettaa hoitonsa yllättäen, täytyy lääkärin tavata hänet tilanteen arvioimiseksi. Potilaan riski joutua lähiaikoina uudelleen osastohoitoon on tutkitusti suurempi silloin, kun hän kotiutuu ennalta suunnittelematta. Tämän vuoksi kannattaa yleensä suostutella potilasta jäämään osastolle, jotta kotiutus voidaan tehdä virka-aikana suunnitellusti. Kompromissiratkaisuna potilaalle voi tarjota kotilomaa kotiutumisen sijasta. Jos vapaaehtoisessa hoidossa oleva yli 18-vuotias potilas lääkärin tapaamisen jälkeenkin haluaa välittömästi kotiutua eikä ole psykoottinen, on hänet kotiutettava. Tässä tapauksessa on mahdollisuuksien mukaan järjestettävä potilaalle jatkohoito ja varmistettava, että hänellä on voimassa olevat reseptit lääkkeisiinsä. Potilaalle ei kirjoiteta reseptejä päihtymistarkoitukseen sopivista lääkkeistä, jotka oli tarkoitus purkaa osastohoidon aikana. Jos hoidon tarve on ilmeinen eikä potilaalla ole sovittua avohoitoa, voi hoidon järjestää aluksi tehostetun avohoidon yksikössä. Hoitohenkilökunta ottaa yhteyden asiasta Tay-yksikköön ensi tilassa.

Jos hoidon keskeyttämistä haluava potilas on tahdosta riippumattomassa hoidossa, asiaa käsitellään virka-aikana, kun osastonlääkäri on paikalla. Jos psykoottinen potilas (tai alle 18-vuotias, jolla on vakava mielenterveyden häiriö) haluaa keskeyttää hoidon vapaaehtoisessa hoidossa, otetaan hänet mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun, jos tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset ovat todennäköisesti olemassa.

9.2 Potilas katoaa tai poistuu luvatta

Jos potilas katoaa tai jättää palaamatta osastolle sovittuna aikana, yritetään hänet ensin tavoittaa puhelimitse ja saada palaamaan osastolle. Jos potilas tavoitetaan eikä tilanteeseen henkilökunnan arvion mukaan liity erityisiä riskejä, voi paluun ajankohdasta neuvotella potilaan kanssa, esimerkiksi aiemmin sovittua lomaa voidaan pidentää vuorokaudella.

Tahdosta riippumattomassa hoidossa olevasta potilaasta voi tehdä virka-apupyynnön poliisille, jos potilas on poissa sairaalasta ilman lupaa. Näin potilas saadaan toimitettua takaisin psykiatriseen sairaalaan. Virka-apupyyntö on ehdottomasti tehtävä, jos potilaan poissaoloon liittyy riskejä itsensä tai muiden vahingoittamisesta tai jos potilas ei psyykkisen vointinsa vuoksi kykene huolehtimaan itsestään.

Virka-apua pyydetään aina kirjallisesti, mutta kiireellisissä tapauksissa sen voi tehdä lisäksi puhelimitse hätänumeroon 112. Kirjallista pyyntöä varten tarkoitettuja lomakkeita saa hoitohenkilökunnalta, joka huolehtii pyynnön laatimisen jälkeen sen lähettämisestä faksilla poliisille. Pyynnössä täytyy näkyä potilaan henkilötiedot, osoite, selvitys siitä mitä virka-apua pyydetään ja pyynnön perusteet (esim. mielenterveyslaki), pyytäjän nimi, virka-asema ja päivystyspuhelimen numero lisätietojen saamista varten.

Virka-apupyyntöä ei voi tehdä vapaaehtoisessa hoidossa olevasta potilaasta. Hätäkeskukseen on kuitenkin ilmoitettava puhelimitse potilaasta, joka on poistunut osastolta, jos epäillään että hänen tai muun henkilön turvallisuus on akuutisti vaarassa.

Kadonneesta potilaasta voi tehdä katoamisilmoituksen. Tämä ei yleensä johda poliisin aktiivisiin toimiin, jos ei ole perusteita uskoa kenenkään olevan vaarassa.

Vapaaehtoisessa hoidossa olevan potilaan voi kotiuttaa osastohoidosta, jos hän kieltäytyy palaamasta takaisin osastolle poistuttuaan luvatta. Usein on kuitenkin hyvä antaa potilaan harkita paluuta osastolle esimerkiksi seuraavaan arkipäivään saakka. Tällöin potilaan poissaolo kannattaa teknisesti kirjata kotilomaksi.

Vapaaehtoisessa hoidossa olevaa potilasta ei voi missään tilanteessa ottaa tarkkailuun, jos hän on sairaala-alueen ulkopuolella. Jos tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit todennäköisesti täyttyvät, on kuitenkin mahdollista ilmoittaa potilaasta alueen terveyskeskukseen, jonne potilas toimitetaan M1-arvioon virka-apupyynnön avulla.

Tahdosta riippumattomassa hoidossa olevaa potilasta, joka on kadonnut tai poissa osastolta luvatta, ei saa kotiuttaa. Hänet pidetään yleensä sisäänkirjoitettuna psykiatriseen sairaalaan poissa olevanakin, kunnes voimassa oleva hoitopäätös umpeutuu. Jos ennen hoitopäätöksen umpeutumista saadaan varma tieto siitä, etteivät tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit enää täyty, voi potilaan kirjoittaa ulos sairaalasta johtajaylilääkärin päätöksellä.

9.3 Uhkaukset ja rikoksen suunnittelu

Laiton uhkaus

Laittoman uhkauksen (omaan tai toisen henkeen tai terveyteen kohdistuva) kuulemisesta ilmoitusoikeus on henkilökohtainen. Toisin sanoen henkilöllä, joka kuulee tämän uhkauksen, on oikeus tehdä siitä ilmoitus poliisille, mikäli hän kokee, että uhka on todellinen. Turvallisuuspäällikkö tai konsernilakimies avustavat ilmoituksen tekemisessä tarvittaessa. Tutkintapyynnöstä tulee kuitenkin aina ilmoittaa turvallisuuspäällikölle tai konsernilakimiehelle, viimeistään poliisi-ilmoituksen jälkeen.

Jos uhkaus kohdistuu organisaatioon (esim. pommiuhka), ilmoitusoikeus on työnantajan edustajalla. Ensisijaisesti tutkintapyynnön tekee organisaation puolesta turvallisuuspäällikkö tai konsernilakimies.

Törkeiden rikosten ilmoitusvelvollisuus

Joka tietää rikoslain 15 luvun 10 §:ssä on valmisteilla, eikä ajoissa, kun rikos olisi vielä estettävissä, anna siitä tietoa viranomaiselle tai sille, jota vaara uhkaa, on tuomittava, jos rikos tai yritys tapahtuu, törkeän rikoksen ilmoittamatta jättämisestä sakkoon tai vankeuteen enintään kuudeksi kuukaudeksi.


Mikäli päivystävä lääkäri kuulee, että jokin törkeä rikos on valmisteilla, on hänellä velvollisuus tehdä siitä ilmoitus poliisille. On huomioitava, että vakavan rikoksen uhan ollessa kyseessä ilmoitusvelvollisuus ylittää lääkärin vaitiolovelvollisuuden. Ilmoituksen voi tehdä verkossa. Sen tekemiseen on poliisin verkkosivuilta oma lomakkeensa.

On myös hyvä muistaa, että törkeiden rikosten (esim. joukkotuhonta, raiskaus, murha, tappo, ryöstö, törkeäksi luokiteltu pahoinpitely ja ihmiskauppa) ilmoitusvelvollisuus on henkilökohtainen. Ilmoituksen tekemistä ei voi toisin sanoen siirtää kenellekään toiselle. Päivystävä lääkäri ei voi näin ollen tehdä ilmoitusta kenenkään puolesta, ei edes pyydettäessä.

Kun ilmoitus poliisille vakavan rikoksen uhasta on tehty, poliisi aloittaa rikostutkinnan. Poliisi myös ilmoittaa uhkauksen kohteena olevalle henkilölle uhkauksesta (mikäli se ei ole itse ilmoittaja). Näin uhkauksen kohteena oleva voi varautua ja tehdä toimenpiteitä turvatakseen itsensä.

9.4 Elvytystilanne

Elvytystilanteessa Harjavallan sairaalan toimintaohje on seuraava:

  1. Aloita peruselvytys
  2. Soita paikalle osastolla 23 toimiva elvytysryhmä, joka tuo paikalle ensihoitovälineet (puhelinnumero 4501 tai 4531)
  3. Soita paikalle ambulanssi aluehälytyskeskuksesta (puhelinnumero 112)
  4. Kutsu paikalle virka-aikana osastonlääkäri, muulloin psykiatrian etupäivystäjä
  5. Lähetä joku ohjaamaan ambulanssi oikeaan paikkaan

Mikäli päivystäjä itse ei ole löytänyt potilasta hengettömänä, päivystäjän saapuessa paikalle peruselvytyksen pitäisi olla käynnissä, elvytysryhmän välineineen paikalla ja ambulanssin pitäisi olla tulossa. Kuitenkin saapuessaan paikalle lääkärin on syytä varmistaa, että elvytysryhmälle on ilmoitettu ja ambulanssi soitettu sekä tarvittaessa ohjeistaa aloittamaan peruselvytys.

Ennen ambulanssin saapumista, päivystävä lääkäri toimii sairaalan elvytysryhmän lääkärinä ja tekee päätöksiä esimerkiksi mahdollisesti käytettävistä elvytyslääkkeistä. Tätä varten on perehdyttävä yleisiin lääkärin elvytysohjeisiin.

Jos päivystäjä löytää itse hengettömän potilaan, on hänen soitettava paikalle ensin sairaalan elvytysryhmä ja lisäksi kehottaa puhelimeen vastaajaa huolehtimaan yhteydenotosta aluehälytyskeskukseen. Tämän jälkeen päivystäjä aloittaa peruselvytyksen.

Elvytysohje lyhyesti
  1. Tarkista ja tarvittaessa avaa hengitystiet
  2. Tarkista hengittääkö potilas normaalisti
  3. Sykkeen tunnustelu korkeintaan 10 sekuntia

Jos potilas hengittää normaalisti, käännä kylkiasentoon. Jos ei normaalia hengitystä, käynnistä paineluelvytys, kunnes defibrillaattori saadaan kytkettyä.

Jos defibrilloitava rytmi (kammiovärinä tai kammiotakykardia), defibrilloi. Sairaalassa on neuvova defibrillaattori.

Jos ei-defibrilloitava rytmi (PEA tai asystole), avataan suoniyhteys ja annostellaan adrenaliini 1 mg iv.

Potilaan selviämiseen vaikuttavia tekijöitä ovat tehokas ja viiveetön peruselvytys sekä varhainen defibrillaatio. Vaikka lääkehoito edelleen kuuluu elvytysohjeeseen, sen merkitys on entistä vähäisempi eikä se koskaan saa heikentää laadukasta peruselvytystä tai viivästyttää defibrillaatiota.

9.5 Potilaan kuolema osastohoidon aikana

Kuolinsyyn selvittäminen

Kun potilas kuolee psykiatrisen osastohoidon aikana, on kuolema aina jossain määrin odottamaton ja yleensä johtaa oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämiseen. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisestä vastaa poliisi.

Lain mukaan poliisin on suoritettava tutkimus kuolemansyyn selvittämiseksi silloin, kun:

Päivystävä lääkäri soittaa kuoleman todettuaan takapäivystäjälle ja kertoo potilaan kuolemasta. Tässä yhteydessä on mahdollista alustavasti ottaa kantaa siihen, tehdäänkö vainajalle oikeuslääketieteellinen kuolinsyyn selvitys. Mikäli siihen päädytään, niin viimeistään tässä vaiheessa lääkäri ilmoittaa asiasta poliisille hälytyskeskuksen kautta (puh. 112). Lääkäri voi harkintansa mukaan soittaa poliisille jo ennen soittoa takapäivystäjälle. Kun päädytään oikeuslääketieteelliseen tutkimukseen, poliisi on yhteydessä hautaustoimistoon ja järjestää vainajan kuljetuksen keskussairaalan kylmiöön.

Poliisi voi osana oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvitystä määrätä oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen, johon pyyntö laaditaan virka-aikana. Virka-aikana osastonlääkäri soittaa Turun yliopiston oikeuslääkärille. Ruumiinavauspyyntö ja potilaan henkilötietolomake, johon on lisätty kuoleman todenneen lääkärin nimi, lähetetään faxilla vainajan kotikunnan mukaiseen poliisilaitokseen. Lomakkeessa on myös oltava tieto siitä, tietääkö omainen ja siitä, että oikeuslääkärille on soitettu. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen tekemiseen ei tarvita omaisten suostumusta. Valtio vastaa tällöin ruumiinavauksesta aiheutuvista kustannuksista.

Mikäli kuolema on odotettu ja sen aiheuttanut sairaus tiedossa eikä olosuhteisiin liity mitään epäselvyyksiä, lääketieteellinen kuolemansyyn selvitys riittää. Tällöin potilasta hoitanut lääkäri laatii kuolintodistuksen ja tarvittaessa lähetteen lääketieteelliseen ruumiinavaukseen. Lääketieteellisen ruumiinavauksen tekemisestä päättää sairaalan ylilääkäri, mutta se on mahdollista tehdä myös vainajan läheisen pyynnöstä. Lääketieteellisen ruumiinavauksen tekemiseen tarvitaan vainajan lähiomaisen tai vainajalle muuten läheisen henkilön suostumus.

Muut toimenpiteet potilaan kuoleman jälkeen

Tilanteeseen osallistuneiden työntekijöiden ei tarvitse palata heti takaisin työtehtäviin, vaan asian kanssa tekemisiin joutuneiden työntekijöiden on hyvä saman tien kokoontua hetkeksi rauhalliseen tilaan niin sanotusti nollaamaan tilanne. Kannattaa keskustella tilanteesta vapaamuotoisesti tai rauhoittua muuten jokainen itselleen sopivalla tavalla.

Usein on myös tarpeen järjestää laajempi ryhmämuotoinen purkukeskustelu. Sen toteuttaa sairaanhoitopiirin defusing-ryhmä. Ryhmä järjestetään kahdeksan tunnin aikana tapahtuneesta. Defusing on noin puolen tunnin mittainen purkutilaisuus. Näiden ryhmätilaisuuksien tavoitteena on tukea työntekijöiden hyvinvointia. Osallistuminen niihin on vapaaehtoista, mutta suositeltavaa.

Ensisijaisesti potilaan kuolemasta ilmoittaa omaisille kuoleman todennut lääkäri. Hän  tarjoaa samalla mahdollisuutta keskustella asiasta kasvotusten joko päivystävän lääkärin, potilasta hoitaneen lääkärin tai potilaan omahoitajan kanssa. Etukäteen on tärkeää pohtia, mitä ja miten asiasta kertoo. Mikäli lääkäri ei voi jostain syystä ilmoittaa omaisille, hänen on delegoitava asia toiselle työntekijälle. Hoitohenkilökunta tiedottaa asiasta yksikön muita potilaita ja organisoi muistotilaisuuden osaston potilaita ja henkilökuntaa varten.