_________________________________________
(найменування структурного підрозділу
_________________________________________
з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії

Від ___________________________________________________________________________
                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів - фактичне) місце проживання: __________________________
контактний телефон _______________________ паспорт: серія  _____ № ________________ ___________________________________________________________ ___ __________ ___ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків ___________________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)

Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Вид послуги

Номер особового рахунка

Найменування організації, що надає послуги

Примітки

Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій

Управління багатоквартирним будинком

Газопостачання

Централізоване постачання холодної води

Централізоване постачання гарячої води

Водовідведення

Централізоване опалення

Електропостачання

Вивезення побутових відходів

У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).

Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім'ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.

У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов'язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.

___ ___________ 20__ р.

                                   __________________
                                    (підпис)