Начальникові управління патрульної поліції в Кіровоградській області Департаменту патрульної поліції

Антону ЦЮЦЮРІ

Назва підприємства (П.І.Б. фізичної особи), юридична адреса (місце проживання фізичної особи), телефон,  код ЄДРПОУ        

        Прошу Вас видати дозвіл на проїзд великогабаритного (великовагового) транспортного засобу                                                                                 

(марка, модель та державний номерний знак)

з вантажем                                                                                                 . 

водій (ї):                                                                                                                                                                                                         

(прізвище, ім’я,  по-батькові)

по маршруту руху:

Параметри транспортного засобу:  довжина -                 м;

               ширина -                 м;

               висота -                 м;

               загальна вага з вантажем -                         т;

навантаження на найбільш навантажену вісь -                 т;

вантаж виступає за задній габарит  - ______м.

Відповідальна за перевезення особа:                                                                                                                                                                                                                                                                         

(посада,  прізвище, ім’я,  по- батькові)

Перевезення буде здійснюватись з                          по                         202_ року.

(посада керівника підприємства (установи), підпис, П.І.Б.)

“      “                                202_ рік.

Заповнюється  адміністратором: