KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

 I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

 1. Forma wypoczynku: półkolonia  

2. Termin wypoczynku  29.01. – 09.02. 2018 (od poniedziałku do piątku w godz. 9.00 do 17.00)

Termin, w którym dziecko będzie uczęszczało na półkolonie - można wybrać tylko jeden turnus.                                      Uczestnictwo w dwóch turnusach, tylko w przypadku wolnych miejsc (po ogłoszeniu wyników rekrutacji).

3. Adres wypoczynku: Zespół Szkół nr 6 w Gdańsku ul. Głęboka 11, Tel. 48 58 346 38 12

Gdańsk, 01.01.2018 r.                                                                           (podpis organizatora wypoczynku i pieczątka)

     Warunkiem przyjęcia na półkolonie  w ramach „Akcji Zima 2018” organizowanych w Zespole Szkół nr 6 Gdańsku, jest poprawnie wypełniona karta zgłoszeniowa , spełnienie kryteriów oraz oświadczenie rodziców złożone w sekretariacie szkoły w nieprzekraczalnym terminie do 22.01.2018r.

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Imię (imiona) i nazwisko

……………………………………………………………………………………………..………..……….……………………….

2. Imiona i nazwiska rodziców

………………………………………………………………………………………………………..…….…………………………

3. Rok urodzenia uczestnika………………………………….,           klasa ……………………….

4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………….………..………………………………………………….………

5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (jeśli jest inny) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….……..……..

6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku

……………..…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………

8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ............................................................................................................................................................................................

oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku……………………………………………………………………………………………………………………

9. Szkoła do której uczęszcza kandydat na  półkolonie……………………………………………………….………………………………………….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.).

…………………………………………………………………………

podpis rodziców/ opiekunów prawnych

III. Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna zgłaszającego dziecko na półkolonie organizowane w Zespole Szkół nr 6 w Gdańsku
w ramach „Akcji Zima 2018” w terminie 29.01. – 09.02.2018 r.

1. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):

tak

nie

rodzice/prawni opiekunowie dziecka pracują zawodowo w czasie trwania półkolonii

tak

nie

rodzic pracujący w czasie trwania półkolonii i samotnie wychowujący dziecko

tak

nie

dziecko z rodziny wielodzietnej- troje lub więcej dzieci

tak

nie

dziecko jest uczniem ZSO nr 6 w Gdańsku

tak

nie

rodzice/prawni opiekunowie wraz z dzieckiem mieszkają w Gdańsku

tak

nie

dziecko nie ukończyło 10 lat (klasy 0 – III)

kartę zgłoszeniową złożyłem/am ……………………………………….  (proszę wpisać datę)

2. Wyrażam zgodę na pokrycie kosztów związanych z przejazdami komunikacją miejską oraz biletami wstępu (np. muzea, kino, itp).

.........................................                  ...................................................................................................  

(data)                                                        (podpis rodziców/prawnych opiekunów)

 IV. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

Postanawia się:

1):  zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek

2) odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu ...................................................................................................................................................................

Gdańsk, .........................................                                 ...........................................................

                                                                                            (podpis organizatora wypoczynku)

V.        POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU
       UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał .......................................................................................................................

                                             (adres miejsca wypoczynku)

od dnia (dzień, miesiąc, rok) ............................. do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..............................

..................................................                   .....................................................................................

             (data)                                              (podpis kierownika wypoczynku)

__________________________________________________________________