Клинические рекомендации
Механическая желтуха

        

МКБ 10: B66/ B67/ B67.5/ B77/ C22.0/ С22.1/ C23/ C24.0/ С24.8/ C25/ K80/ K80.3/ K80.4/ К80.5/ K83.0/ K83.1/ K83.3/ K83.5/ K91.5/ Q44
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)

ID:
URL:


Профессиональные ассоциации:


Оглавление

        1

Ключевые слова        4

Список сокращений        5

Термины и определения        6

1. Краткая информация        7

1.1 Определение        7

1.2 Этиология и патогенез        7

1.3 Эпидемиология        14

1.4. Кодирование по МКБ 10        14

1.5 Классификация        15

2. Диагностика        16

2.1 Жалобы и анамнез        16

2.2 Физикальное обследование        18

2.2 Лабораторная диагностика        19

2.3 Инструментальная диагностика        23

3. Лечение        26

3.1 Консервативное лечение        26

3.2 Хирургическое лечение        36

3.2.1 Лечение механической желтухи при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны        54

3.2.2 Лечение синдрома механической желтухи        55

3.2.3 Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков        58

3.2.1 Лечение паразитарной механической желтухи        62

3.4 Послеоперационные осложнения и летальность        65

3.5 Прогноз        72

4. Реабилитация        73

4. Профилактика и диспансерное наблюдение        76

Критерии оценки качества медицинской помощи        76

Список литературы        79

Приложение А1. Состав рабочей группы        80

Конфликт интересов отсутствует        80

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций        81

Приложение А3. Связанные документы        83

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента        84

Приложение В. Информация для пациента        84

Приложение Г1.        84

Приложение Г2.        84

Приложения Г3.        84


Ключевые слова


Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфеназа

АСТ – аланинаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БДС – большой дуоденальный сосочек

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ДПК –12перстная кишка

ЖВП – желчевыводящие протоки

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

КТ – компьютерная томография

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

МЖ – механическая желтуха

МНО – международное нормализированное отношение

МРТ – Магнитно-резонансная томография.

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП – общий желчный проток

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХДА – холедоходуоденоанастомоз

ХС – холедохоскопия

ХЭ – холецистэктомия

ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография


Термины и определения

Дистальный блок – нарушение оттока желчи из-за наличия препятствия на уровне терминального отдела холедоха или большого дуоденального соска (БДС).

Проксимальный блок  нарушение оттока желчи из-за наличия препятствия на уровне внутрипеченочных протоков и начального отделагепатикохоледоха.

Билиарная гипертензия – повышение остаточного давления в желчных ходах.

Холедохолитиаз – наличие камней впеченочных и общем желчном протоке, а также симптомов и осложнений, которые они вызывают.

Острый холангит – воспаление или инфекция общего желчного протока.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы.

Острая печеночная недостаточность – любой, быстро развившийся эпизод дисфункции печени, характеризующийся быстро нарастающим ухудшением биохимических показателей функции печении может сопровождаться дисфункцией других органов.


1. Краткая информация

1.1 Определение

Желтуха механическая (синонимы: подпеченочная, обтурационная, обструктивная) – синдром, возникающий при нарушении оттока желчи в 12 типерстную кишку (ДПК), обусловленный возникновением осложнений группы болезней печени, билиарной системы и поджелудочной железы.

1.2 Этиология и патогенез

В настоящее время причины механической желтухи (МЖ)  изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

  1. пороки развития;
  2. доброкачественные заболевания желчных путей;
  3. воспалительные заболевания;
  4. опухоли;
  5. паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

Пороки развития: 

Атрезии желчевыводящих путей. Аномалии желчевыводящих путей – дефекты и пороки их развития, сопровождающеся нарушением дренажной функции желчевыводящих путей (ЖВП). Атрезия ЖВП – редкая врожденная патология, встречающаяся у новорожденных с частотой 1 случай на 10-30 тыс. родов, у трети больных сочетается с другими аномалиями развития. Этиологическим фактором формирования билиарной атрезии в настоящее время, с большей вероятностью, рассматривается вирус ЦМВ-инфекции [9,10].

Кисты желчных протоков. Киста ЖВП представляет собой кистовидное расширение, выявляемая приблизительно у 1 на 100 000 – 1 000 000 новорожденных, составляя при этом не более 1% всех доброкачественных заболеваний ЖВП. Встречаются чаще у детей и женщин. В детском возрасте диагностируется более 80% всех кист ЖВП [11]. Желтуха бывает у 13 – 77 % больных с кистами и является вторым по распространённости синдромом, уступая лишь болямв правом подреберье, на долю которых приходится от 29 до 93,8% жалоб пациентов с кистами ЖВП среди всех возрастных групп. У 80% не оперированных взрослых с кистами возникают и другие осложнения в виде гепатико-холедохолитиаза, внутрипеченочных абсцессов, цирроза печени и др. [12]. Холангиокарцинома является одним из наиболее опасных осложнений кист ЖВП.

Парапапиллярный дивертикул – это отросток мешкообразной формы, выступающий из стенки 12перстной кишки (ДПК) в зоне большого дуоденального соска (БДС), выявляется у 7-23,5% больных, а у пожилых людей этот показатель может достигать 30-70% [1,13]. Дивертикулы ДПК занимают второе место по частоте обнаружения в желудочно-кишечном тракте, уступая лишь толстой кишке. У 60% больных парапапиллярный дивертикул осложняется нарушением оттока желчи и механической желтухой [13].

Доброкачественные заболевания желчных путей

Желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом. Приблизительно 15% взрослого населения земного шара, как полагают, имеют желчнокаменную болезнь, и большая часть – эти люди не испытывают никаких симптомов. Холелитиазявляется причиной МЖ в35-42% случаев. Холедохолитиаз встречается у 7-48% больных с камнями ЖВП. Если, желчные камни своевременно не удаляются, то могут возникать более серьезные и в некоторых случаях опасные для жизни состояния, такие как холецистит, холангит, панкреатит и желтуха. В связи с этим, рекомендуется, что при выялении наличия камней в ЖВП их удаление, должнобыть выполнены, если это возможно. (Уровень доказательности III. Уровень достоверности доказательств B.) [1-6, 14-16].

Стриктуры желчных протоков. Доброкачественные стриктуры желчных протоков являются, чаще всего, результатом перенесенных воспалительных процессов, как непосредственно в желчных путях (холангит), так и в окружающих тканях, а также, результатом повреждения протоков во время выполнения различных операций (холецистэктомия, резекция желудка и др.). Частота повреждений, по данным литературы, варьирует от 0,1% до 0,74%. Причиной рубцовых поражений ЖВП в 82,9-97% случаев является ятрогенная травма При рубцовых стриктурах желчных протоков МЖ развивается в 70-92,5% наблюдений [7, 8, 17].

Стеноз БДС (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди) – частичное или полное сужение узкого канала БДС, нередко приводящее к билиарной гипертензии и нарушению оттока желчи в ДПК. Стенозы выходного отдела общего желчного протока (ОЖП) встречаются в 0,7-35,6% случаях от общего числа больных с патологией билиарного тракта. У больных с заболеваниями ЖВП частота стеноза БДС колеблется в пределах 0,7-35,6%. Чаще страдают женщины в возрасте от 40 до 60 лет. К причинам, вызывающим стенозы БДС, относят  желчнокаменную болезнь (ЖКБ) (чаще – микрохоледохолитиаз), хронический холецистит, холангит, панкреатит, дивертикулы парапапиллярной зоны, опухоли БДС, инструментальные воздействия и функциональные поражения сфинктера Одди. Развитие стеноза БДС при ЖКБ связывают с прохождением камня через БДС с травматизацией его тканей, а также воспалением желчных путей. При холангите воспаление ЖВП контактным путем может переходить на ткани БДС, что и ведет к последующему их склерозу. Похожая схема развития стеноза БДС и нарушение его проходимости возникают при панкреатите [1-6].

Воспалительные заболевания

Острый холецистит. Сочетание  МЖ с острым холециститом отмечаются в 20-30 случаев. Послеоперационная летальность у таких больных составляет до 40% [18-19].

Холангит. К наиболее частым причинам холангита относят камни желчных протоков (у 70-80% пациентов), хирургические, лапароскопические, эндоскопические хирургические транспапиллярные вмешательства (10-15%), холангиокарцинома, паразитарные инвазии, ятрогенные повреждения. Для возникновения холангита необходимо несколько условий

•холестаз, нарушение оттока желчи;

•повышение давления в желчных протоках;

•бактериальная инфекция [7, 8, 20].

Панкреатит (острый или хронический индуративный). При наличии камней в ЖВП у больных острым панкреатитом МЖ возникает у 50% пациентов. Существует классификация W. Hess [21], в которой он выделяет четыре формы билиарного панкреатита и в основе которой лежат различные этиологические причины и особенности анатомии панкреато-билиарной зоны. 1-я форма: холецистопанкреатит, возникающий в результате передачи инфекции от ЖВП наподжелудочную железу по лимфогенным путям. 2-я форма: ретенционный панкреатит, возникающий в результате ущемления камня в БДС. 3-я форма: ретенционный панкреатит, как следствие стеноза БДС (наиболее часто встречающаяся форма). 4 я форма – тубулярный стеноз панкреатической части ОЖП и стеноз терминальной части вирсунгова протока поджелудочной железы. Он является следствием длительно существующего хронического панкреатита. При этом возможно сужение просвета интрапанкреатической части общего желчного протока как за счет гиперпластического процесса в ОЖП , развивающегося на фоне хронического воспаления в головке поджелудочной железы, так и сдавлением протока патологически измененной канью поджелудочной железы (участками фиброза, склероза, кальцификатами).

Киста головки поджелудочной железы со сдавлением  ОЖП.  Причиной обтурационной желтухи могут быть кисты головки поджелудочной железы достаточно больших размеров, сдавливающие интрапанкреатическую часть холедоха. Механизм возникновения обтурационной желтухи достаточно прост. Увеличение в размерах кисты, способствует механическому сдавлению интрапанкреатической части холедоха, развитию желчной гипертензии и обтурационной желтухи [1, 7, 8, 20].

Опухоли печени, внутри- и внепеченочных желчного протоков, БДС, поджелудочной железы 

Злокачественные опухоли печени (холангиогенный и гепатоцеллюлярный раки) нарушают отток желчи и вызывают МЖ при распространении на сегментарные и долевые печеночные протоки. Опухоль проксимальной части внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина) приводит к МЖ уже на ранней стадии заболевания и является ранним симптомом болезни. Аналогично развивается МЖ и при раке терминального отдела общего желчного протока.

Стенозирование БДС может быть обусловлено рядом заболеваний. Доброкачественные изменения в виде аденомиоза и гиперпластических полипов ведет к возникновению желчной гипертензии, но МЖ при этом возникает редко. Аденомы БДС, являясь предраковым заболеваниям, является причиной МЖ в 21% случаев [23,24]. Для получения достоверной информации о состоянии БДС, как правило, требуется выполнить папиллотомию, поскольку перечисленные изменения не всегда доступны внешнему осмотру из просвета кишки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [35, 36].

Комментарии: верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании бипсийного материала. 

Аденокарцинома БДС сопровождается МЖ у 90% больных [24,25]. Желтуха может носить ремитирующий характер за счет распада опухоли.

Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы является наиболее частой причиной МЖ [28,29]. При локализации очага опухоли вблизи  ОЖП его прорастание опухолью происходит при ее небольшом размере и желтуха является ранним симптомом. В случаях, когда опухоль исходит из крючковидного отростка поджелудочной железы, МЖ возникает значительно позже и к моменту ее появления большинство больных оказываются нерезектабельными за счет инвазии опухоли в ветви чревного ствола или верхнюю брыжеечную артерию.

Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

Описторхоз (возбудитель Opisthorchis felineus) является наиболее значимым биогельминтозом на территории Российской Федерации: в общей структуре биогельминтозов на его долю приходится 74,4%. Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется около 35 тыс. больных описторхозом. Наиболее неблагополучными по его заболеваемости являются Ханты-Мансийский (614,1 на 100 тыс. населения), Ямало-Ненецкий (279,8) автономные округа, Тюменская (211,6), Томская (222,2), Новосибирская (116,6), Омская (158,9) области [22]. Хронический описторхоз при поражении печени и ЖВП приводит к образованию их стриктур. Они, и описторхозный стенозирующий папиллит, сопровождаются механическим холестазом. Обтурационная желтуха при осложненном хроническом описторхозе развивается у 35,5 % пациентов. Преимущественная локализация стриктур: терминальный отдел ОЖП и БДС (17%), пузырный проток (51%) и сочетаннаялокализация (28%). Значительно реже отмечается склерозирующий холангит (4%) [30].

Аскаридоз – пероральный геогельминтоз, антропоноз, вызываемый круглым червем (Ascaris lumbricoides) из семейства Ascaridae, подотряда Ascaridata, класса Nematoda. В РФ особенно высок уровень заболеваемости им на 100 000 населения в Республике Дагестан (515, 7), Сахалинской (327,5) и Томской (236,9) областях, Республике Алтай (218,9), Приморском крае 9195,9), Чеченской республике (191,1), Кемеровской (131) и Смоленской (125,7) областях, Эвенском автономном округе 9121,8), Тверской (120,4), Брянской (117,6) и Псковской (114,7) областях [42]. Миграция червей в ЖВП часто отмечается после холецистэктомии (ХЭ) , сфинктеротомии, холедохостомии или сфинктеропластики, при этом миграция A. lumbricoides в билиарный тракт составляет 28,5% от всех хирургических осложнений аскаридоза, с обструкцией ЖВП и развитием  МЖ у 7,1% [32].

Эхинококкоз – хронически протекающее паразитарное заболевание человека и животных, возникающее в результате проникновения в организм и развития в нем личиночной (ларвальной) стадии ленточного червя Echinococcus granulosus. Ежегодно в РФ регистрируется свыше 500 случаев нового заболевания эхинококкозом [33]. В структуре биогельминтозов на долю эхинококкоза приходится 1,2%. Уровень заболеваемости этим гельминтозом превышает среднероссийские показатели в Ямало-Ненецком (в 7,3 раза), Чукотском (в 4,8 раза), Ханты-Мансийском – Югре (в 1,6 раза) автономных округах, Ставропольском (в 1,8 раза), Пермском (в 1,1 раза), Алтайском (в 1,6 раза) краях, Кабардино-Балкарской (в 2,0 раза), Карачаево-Черкесской (в 9,7 раза) Республиках, Республиках Башкортостан (в 3,6 раза), Алтай (в 3,5 раза), Саха (Якутия ) (в 2,8 раза), Калмыкия (в 2,5 раза), Дагестан (в 1,8 раза), Оренбургской (в 6,9 раза), Саратовской (в 4,5 раза ), Астраханской (в 4,1 раза), Курганской (в 2,4 раза), Кировской (в  1,1 раза) областях.  МЖ при эхинококкозе встречается значительно реже, чем при других паразитарных заболеваниях и отмечается у 1,5-11,8% пораженных пациентов.

Альвеококкоз – это тяжелое хроническое, природно-очаговое заболевание, вызванное ленточным гельминтом Echinococcus multilocularis с преимущественным поражением печени. Особенностью альвеококкоза является длительное бессимптомное инвазивное распространения первичного очага, сопровождающееся осложнениями (МЖ, инфицирование полостей распада, портальная гипертензия) и метастазированием. В России это заболевание наиболее часто отмечается в Сибири (в Алтайском крае, Красноярском крае, Тюменской и Курганской областях), в Якутии, на Чукотке, в Камчатской области [34]. При альвеококкозе билиарная гипертензия наблюдается у 7,5-44,3% [35].  МЖ при альвеококкозе обусловлена особенностями роста паразитарного узла: прорастание ворот печени или метастазирование в элементы гепатодуоденальной связки со сдавлением магистральных ЖВП, реже – прорывом полости распада в ЖВП.

Патогенез

Главное патогенетическое звено МЖ – это нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипеченочных желчных протоков, которые поражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепатоцитов (парахолия).

В первые дни возникновения МЖ наблюдается кратковременное (3–5 суток) увеличение проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. Вэтот же период времени после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, и экскреция желчи гепатоцитом продолжается.

Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови возрастает количество неконъюгированного билирубина. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем, в крови увеличивается активность аминотрансфераз.

Вследствие отсутствия в кишке желчных кислот не активируется липаза, нарушается переваривание белков, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Без витамина К1 не образуется протромбин, снижается свертывания крови. Утрачивается бактерицидное действие желчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника.

В результате всехизменений нарушается антитоксическая функция печени, что выражается в синдроме эндотоксемии. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют. Функция нефрона падает, и все это ведет к развитию печеночно-почечного синдрома у больных с механической желтухой. Токсические вещества проникают через гематоэнцефалический барьер, что проявляется печеночной энцефалопатией.

Эндотоксин, или липополисахарид грамотрицательных бактерий высвобождаясь при гибели грамотрицательной флоры кишечника, проникает через слизистую кишечника, воротную вену в печень и далее в общую циркуляцию [1, 3], где активирует ряд биологических систем: систему коагуляции, комплемента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, а также эндотелиоциты с инициированием выхода множества медиаторов.

Успех лечения заболеваний с доказанной эндотоксиновой агрессией зависит от поддержания кишечного барьера и функции макрофагов печени (клеток Купфера) [2].

Холестаз, вследствие обструкции желчевыводящих путей оказывает повреждающее действие как на канальцевый эпителий, так и на гепатоциты. Накопление компонентов желчи внутри гепатоцита может быть связано не только с причинами, обуславливающими развитие внутрипеченочного холестаза, но ис дефектом транспортера или с торможением его функции при внепеченочном холестазе по принципу отрицательной обратной связи. Компоненты желчи (гидрофобныежелчных кислот , билирубин, холестерин) оказывают токсическое действие на гепатоцит, в частности на его митохондрии, прямо или опосредованно блокируя дыхательный цикл и окисление жирных кислот. Результатом является не только дальнейшее нарушение функции гепатоцита, но и стимуляция процессов перекисного окисления липидов, что ведет к повреждению клетки.

Последствия холестаза для желчевыводящих путей обусловлены, с одной стороны, повышением давления в просвете канальцев, а с другой – повреждающим детергентным действием гидрофобных желчных кислот .

Повышенная их концентрация  запускает цепь биохимических процессов, конечным итогом которых является гибель гепатоцитов и холангиоцитов посредством апоптоза.

1.3 Эпидемиология

Доля больных с МЖ составляет 18% и более от общего количества хирургических пациентов с патологией ЖВП [1-6]. Выявляемость МЖ составляет около 5 случаев на 1000 человек. Жители Северной Европы имеют более высокий риск заболеваемости желчекаменной болезни, по сравнению с людьми из Азии и Африки. Женщины гораздо более склонны к развитию камней в желчном пузыре, чем мужчины. К 60-летнему возрасту, почти 25% американских женщинимеют камни желчных путей, а в возрасте 75 лет и старшеих их уже становиться 50%. В группе заболевших до 30 лет основная причина МЖ – желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет – частота опухолей и холелитиаза равна; в возрасте старше 40 лет – преобладают опухоли [1-6]. Во всей возрастной популяции, чаще всего причиной МХ бывают камни в желчных протоках (до 45%) и новообразования (около 40%) в протоках, БДС, поджелудочной железе, желчном пузыре. В настоящее время отмечена тенденция к увеличению числа больных, страдающих МЖ не калькулезного происхождения (15-20%), причиной которой чаще всего бывают: стеноз БДС – у 16-29%, панкреатит – у 5,4-27,4%, рубцовая стриктура внепеченочных желчных путей – у 5,3-15%, паразитарные заболевания печении ЖВП – у 1,6-4%, а также злокачественные новообразования (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков), атрезия ЖВП. Значительно реже встречаются врожденные аномалии развития желчных протоков [1-6].

1.4. Кодирование по МКБ 10

В66 – Описторхоз

В67 – Эхинококкоз

В67.5 – Альвеококкоз

В77 – Аскаридоз

С22.0 – Печеночноклеточный рак

С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока

C23 – Злокачественноеновообразование желчного пузыря

C24.0 – Злокачественноеновообразование внепеченочного желчного протока

C24.8 – Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C 25 – Злокачественныеновообразования поджелудочной железы

K80.3 – Камни желчного протока с холангитом

K80.4 – Камнижелчногопротокасхолециститом

K80.5 – Камни желчного протока без холангитаили холецистита

K83.0 – Холангит

K83.1 – Закупорка желчного протока

K83.3 – Свищ желчного протока

K83.5 – Желчная киста

K91.5 – Постхолецистэктомический синдром

Q44 – Врожденные аномалии [пороки развития] желчного пузыря, желчных протоков и печени

1.5 Классификация

Таблица 1

Бальная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

Лабароторные показатели

Шкала оценки степени отклонения лабораторных показателей от нормы

1

2

3

Общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л)

60

60-200

>200

Общий белок сыворотки крови (мкмоль/л)

>65

65-55

55

Комментарии: В соответствии с данной классификацией проводится трехстепенная бальная оценка уровня общего билирубина:

<60 мкмоль/л – 1 балл,

60 – 200 мкмоль/л – 2 балла,

>200 мкмоль/л – 3балла.

Осложнения, усиливающие тяжесть, являются: холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис. Этиосложнения синдрома механической желтухи оцениваются по сравнению с уровнем общего билирубина с коэффициентом 2 и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов. При соединении двух и более осложнений удваивает или пропорционально увеличивает число баллов. Сепсис оценивается как два и более осложнения. Опухолевый генез механической желтухи оценивался как 1 осложнение. При такой совокупности оценочных факторов выделяются 3 класса тяжести механической желтухи (Табл. 2)

Таблица 2

Степень тяжести механической желтухи

Степень тяжести желтухи

Количество баллов.

Послеоперационные осложнения %

Послеоперационная летальность %

Легкая (класс А)

≤5 баллов

16,3

0,8

Средняя (класс В)

6-15 баллов

59

13,6

Тяжелая (класс С)

≥16 баллов

88,4

46,1

Механическая желтуха: Класс «А» (легкая механическая желтуха – больные с числом баллов ≤5); Класс «В» (Механическая желтуха средней степени тяжести) – больные с числом баллов 6-15, Класс «С» (тяжелая механическая желтуха) – больные с числом баллов ≥16.

Помимо оценки тяжести МЖ, классификация позволяет определить прогноз оперативного вмешательства: у больных с МЖ класса «А» – прогноз благоприятный, класса «В» – сомнительный, зависящий от общего состояния больного. Однако не стоит забывать, что печеночная недостаточность осложняет МЖ в любой период болезни и определяет прогноз и исход заболевания. Данная классификация не затрагивает прогнозирование печеночной недостаточности при МЖ .

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Поскольку желтуха является не самостоятельной нозологической формой, а синдромом, характерным для ряда заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов затруднен. Для этого необходим в первую очередь учет клинических и анамнестических данных.

Больные предъявляют жалобы на: боли в животе, желтушность склер и кожных покровов; кожный зуд; повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов; общую слабость; выделение темной мочи и светлого кала; металлический привкус во рту.

Анамнез: как правило, пациенты отмечают приступы болей в правом подреберье, наличие  ЖКБ в анамнезе, перенесенные операции на желчных путях, устойчивый кожный зуд, снижение массы тела, наличие лихорадки и озноба, погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов). Ряд пациентов, особенно при желтухах на почве онкологических заболеваний, страдают анорексией, диспептическими проявлениями (тошнота, неустойчивый стул). При этой  же зпатологии  характерным является потеря массы тела и, это иногда, бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка – поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира. Предположить острый холангит можно у больных, страдающих ЖКБ , перенёсших операции на желчных путях или их стентирование, по наличию болей в правом подреберье, лихорадки с ознобом и МЖ.

Характерными симптомами в клинической картине МЖ являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.

Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. У больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. Болевой синдром различной интенсивностьи наблюдается у 70-85% больных, обычно в правом подреберье или в эпигастральной области. При раке головки поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Желтуха при  ЖКБ обусловлена холедохолитиазом. Характерный для неё симптомокомплекс складывается из интенсивных болей в животе, желтушной окраски кожи и склер, возникающей спустя 12-24 часа после приступа болей, обесцвечиванием кала и потемнением цвета мочи. При полной обтурации просвета  ОЖП желтуха быстро нарастает, когда этого не происходит или возникает "вентильный" механизм нарушения оттока желчи, она носит ремитирующий характер. При желтухах опухолевого генеза первым симптомом заболевания она бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела, развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает.

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе, на почве рака поджелудочной железы, зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Он значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

2.2 Физикальное обследование

При внешнем осмотре пациента отмечается иктеричность склер и кожных покровов, следы расчесов на теле. Кожа (слизистые, склеры) имеют желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи, кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. У ранее оперированных больных, имеются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. Длительно существующая МЖ способствует нарушению расстройствам гомеостаза, в том числе нарушению свёртывания крови. Клиническими проявлениями этого тяжёлого осложнения являются кожные гематомы в местах минимальных травм и инъекций, геморрагическая сыпь. При острых воспалительных процессах гепатопанкреатобилиарной зоны (например, при остром холецистите, осложненным МЖ), отмечается высокая температура тела. При осмотре живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, пальпаторно живот болезненный, а при деструктивных формах воспаления желчного пузыря локально напряжён в правом подреберье. Там же, в ряде случаев, удается пальпировать увеличенный и напряжённый желчный пузырь. Выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину, помимо напряжения брюшных мышц, появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Все они подробно описаны в Клинических рекомендациях «Острый холецистит», которые доступны по ссылке: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-holecistit.html

У ряда больных при пальпации живота обнаруживается пальпируемое образование в брюшной полости – увеличенный безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье-Террье), унекоторых больных определяется гепатоспленомегалия. При МЖ , причиной которой является острый холангит или острый панкреатит, развиваются характерные для этих заболеваний клинические признаки, которые приведены в НКР «Острый панкреатит» и доступны по ссылкам:  http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-ostromu-pankreatitu.html

2.2 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка, увеличение СОЭ, при интоксикации возможна анемия.

В биохимических анализах крови отмечается увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина за счёт прямой, а при её длительном существовании, и непрямой фракции. Концентрация билирубина может достигать высоких цифр – до 850 мкмоль/л и выше, однако если обтурация неполная, его уровень часто не превышает 100 мкмоль/л. [1-6]. Повышается уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), при длительной желтухе наблюдается умеренное повышение активности аланинаминотрансфеназы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Иногда, для дифференциальной диагностики острого гепатита, вычисляется коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. Менее информативно увеличение содержания в сыворотке крови желчных кислот, холестерина, липопротеинов, триглицеридов. У ряда больных имеет место повышение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП). Содержание фермента увеличивается при поражении печени, его повышенная активность указывает на наличие холестаза, поэтому при  МЖ она резко увеличивается и достигает 20 кратного превышения нормы, особенно это характерно при раковом характере желтухи или присоединении гнойного холангита. Содержание креатинина сохраняется на нормальных показателях, при развитии почечной недостаточности возникает повышение его активности [6, 7]. При изучении кислотно-щелочного состояния, величина электролитов крови зависят от степени печеночной и полиорганной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [1-6].

Комментарии: В общем анализе мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует, много желчных пигментов, липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите.

  1. стандартные инструментальные методы обследования для подтверждения механической природы желтухи с определением уровня блока и оценки степени изменений ЖВП.
  2. уточнение и подтверждение паразитарной этиологии  МЖ Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [7-10].

  1. гемограмма: эозинофилия, умеренный лейкоцитоз;
  2. обнаружение яиц A.lumbricoideus при копроскопии.

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: Феномены при диагностике билиарного аскаридоза представлены в таблице см. Приложение Г1[11].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [8, 11-14].

Комментарии: Указание на описторхозную инвазию может дать исследование крови (эозинофилия) или иммуноферментный анализ, позволяющий выявлять антитела IgM и IgG. Достоверный диагноз устанавливается только после паразитологического анализа, основанного на нахождения яиц описторхов или их биологических фрагментов в дуоденальном содержимом или в испражнениях. Это становится возможным только на 3-4 недели заболевания, или молекулярно-биологического обследования (методом ПЦР-амплификации), позволяющего дифференцировать вид возбудителя.

  1. При паразитарной обструкции ЖВП рекомендовано исследования количества эозинофилов. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [7-10].

  1. При паразитарной обструкции ЖВП рекомендовано выполнение иммуноферментного анализа, молекулярно-биологического обследования (методом ПЦР). Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [7-10].

Вне зависимости от причины МЖ уровень билирубина в сыворотке крови (особенно прямой), как правило, повышен. Однако, степень гипербилирубинемии, не может надежно различать причины обструкции.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) –  заметно повышена у лиц с билиарной обструкцией. Однако, высокий уровень этого фермента не являются специфическим для МЖ. При внепеченочных препятствиях уровень ЩФ бывает повышен почти у 100% пациентов, за исключением некоторых случаев, когда имеет место неполная окклюзия ЖВП. Уровень ЩФ, как правило, больше чем в 3 раза превышает верхний предел диапазона нормального показателя, но, в большинстве типичных случаев, он превышает в 5 раз верхний уровень нормы. Увеличение показателя менее чем в 3 раза верхнего уровня нормы указывает на не полную обструкцию ЖВП. При внутрипеченочном блоке уровень ЩФ обычно поднимается, и превышает не менее чем в 3 раза верхний предел нормального диапазона. Однако, у 5-10% пациентов имеется более высокий уровень увеличения .

Сывороточные трансаминазы. При МЖ уровни их, как правило, только умеренно повышены, но иногда может быть заметно большим, особенно если имеется острый холангит. При внепеченочном препятствии оттока желчи.  Если имеет место вторичное острое паренхиматозное повреждение величина АСТ не повышенна. Увеличение концентрации АСТ происходят, как правило, только при легкой и средней степени МЖ по Э.И. Гальперину. Однако, когда имеет место острое внепеченочное препятствие, значения АСТ могут быстро увеличиться более чем в 10 раз от нормального значения, а затем они снижаются примерно через 72 часов. С течением времени и недостаточности гапатоцитов может наблюдаться. 3-кратное  увеличение высоты  уровня АСТ. Повышение показателей АЛТ наводит на мысль о наличии острого панкреатита. ГГТП: уровень ее выше у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при нарушении оттока желчи. Крайняя чувствительность ГГТП, в отличие от ЩФ, ограничивает его полезность, но определение ее уровня помогает отличать гепатобилиарные болезни, как причину изолированных увеличений ЩФ.

Протромбиновое время – оно может быть удлинено из-за нарушения всасывания витамина К. Изменение показателя протромбинового времени при  парентеральном введении витамина К может помочь отличить гепатоцеллюлярную недостаточность от холестаза.

Билирубин в моче обычно отсутствует. Это может быть подтверждено потемнением цвета мочи, которое наблюдается у больных с МЖ . Однако, реагент-полосы очень чувствительны к билирубину, выявления всего 0,05 мг/дл. Таким образом, билирубин в моче может быть найден даже в отсутствие гипербилирубинемии или клинических признаков желтухи [1-7].

Стеркобилин в кале может полностью отсутствовать.

При неуверенности механического характера желтухи у ряда больных показано исследования маркеров гепатита (метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти-HCV, анти-HCV IgG), которые будут положительны при гепатите.

При желтухе опухолевого генеза показано подтверждение диагноза лабораторными исследованиями онкомаркеров: альфа-фетопротеина (повышение при первичном раке печени, метастазах опухолей в печень) ; карбогидратного антигена 19-9 (Са 19-9), повышение которого, имеет место при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков. Показаны анализы крови на ВИЧ инфекцию. Так же необходимы бактериологический посев биологических жидкостей, определение выявленной бактериальной флоры на чувствительность ее к антибиотикам.

2.3 Инструментальная диагностика

Диагностические лучевые исследования используются для выявления причины желтухи, подтверждения наличия и степени выраженности механической обструкции и исключения внепеченочного метастазирования опухолевых заболеваний. Точная предоперационная идентификация места и степени основной причины обструктивной желтухи необходима дляпланирования хирургического или интервенционного лечения.

Неинвазивная диагностическая визуализация, согласно последним рекомендациям различных научных сообществ, включает ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) [1, 2]. Данные исследования эффективны в различной степени, и используются для оценки причины и уровня обструкции.

В литературе имеется множество статей, подтверждающих эффективность всех этих методов, но сравнительные исследования редко рассматривают факторы, которые могут влиять на обоснованность их выводов. Среди этих факторов – распространенность внепеченочной обструкции в исследуемой популяции, различные причины обструкции (случайные сочетания), а также частота неинтерпретируемых результатов или неудачных исследований. Эти факторы влияют на различия в показателях эффективности. Таким образом, чтобы определить целесообразность проведения любого диагностического исследования, необходимо учитывать общую клиническую картину.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: На основании обнаружения расширенных желчных протоков УЗИ позволяет быстро установить обтурационный характер желтухи [7-9]. Чувствительность УЗИ в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность – 80-85% [7-9]. Наибольшую информативность метод имеет в диагностике холедохолитиаза, опухоли головки поджелудочной железы и печени, сдавления желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами и т.п. [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии: Метод демонстрирует высокую диагностическую эффективность при небольших опухолях головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока, микрохоледохолитиазе и других малых поражениях. Эндо-УЗИ и МРТ ЖП для диагностики камней ВЖП являются высоко информативными методами, приоритет применениятого или другого метода зависит отдоступности его и наличия обученных специалистов [1-9, 13-16].

Комментарии: ЭГДС выполняется для оценки состояния ДПК, БДС, функции жёлчеотделения.

Комментарии: результаты МРПХГ могут служить «дорожной картой» для последующего ЭРХПГ или реконструктивных вмешательств [7,8].

Комментарии: Следует помнить о возможном завышении протяженности стриктуры или блока желчных путей, так как количества желчи в зоне сужения или обструкции в естественных условиях не всегда достаточно для формирования сигнала и отражения анатомии протоковой системы [2].

 [1, 9]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии: РХПГ может использоваться как метод визуализации при выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств [7, 8, 10, 11].

Комментарии: ЧЧХГ при описторхозе является чрезвычайно опасной из-за опасности повреждения холангиоэктазов и развития жёлчного перитонита [12, 13].

Комментарии: лапароскопия позволяет выявить лишь косвенные признаки МЖ: «малахитовый» цвет печени, ее увеличение и закругление края [1-3]. Биопсия новообразований печени, выявленных при лапароскопии, имеет ограниченное применение. Следует помнить о том, что при биопсии гемангиомы высока вероятность интенсивного не контролируемого кровотечения, а паразитарные заболевания в результате биопсии могут дать диссеминацию процесса.

Комментарии: Позизионно эммисионная томография – единственный метод, позволяющий оценить жизнеспособность паразита [14,15].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

В результате всех изменений при МЖ возникают различные патологические синдромы, требующие проведения консервативной терапии:

  1. синдром эндотоксемии.
  2. печеночно-почечныйсиндром
  3. синдром печеночной энцефалопатией.

Основными принципами консервативного лечения являются:

  1. устранение последствий холестаза;
  2. дезинтоксикационная терапия;
  3. обезболивание;
  4. профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности;
  5. профилактика и лечение эрозий и острых язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы, Н² гистаминоблокаторы);
  6. лечение холангита.

Консервативное лечение больных с механической желтухой включает следующие мероприятия:

  1. инфузионную терапию;
  2. введение лекарственных веществ для поддержания и восстановления репаративных процессов печеночной паренхимы;
  3. антибиотикотерапию;
  4. питание;
  5. детокскационную терапию.

Основными задачами проведения инфузионной терапии являются:

  1. восстановление адекватной тканевой перфузии;
  2. нормализация печеночно-клеточного метаболизма (инфузионные антигипоксанты);
  3. устранение эндогенной интоксикации.

Дезинтоксикационная терапия

Инфузионная терапия

Основная цель инфузионной терапии при механической желтухе – быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсичных компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов.

Дезинтоксикационная терапия больных с МЖ заключается в парентеральном введении жидкости в объеме 1,5-2 л/сут (5-10 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут [1]. Рекомендуется с этой целью внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, как энергетического субстрата для восстановления запаса гликогена в печении для улучшения ее детоксикационной функции; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина для восстановления нарушенных функций печени. По мере роста потерь постепенно повышается объем инфузионной терапии с целью адекватного увеличения диуреза. Для профилактики гипергидратации в течение суток (лучше в мониторном режиме) изучается содержание натрия в сыворотке крови, уровень гемоглобина и гематокритное число [4-6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а) [1, 3, 5].

Комментарии: методы, объемы и сроки лечения определяются в зависимости от характера заболевания. Главная цель – максимально быстрая ликвидация желтухи, коррекция имеющихся нарушений органов и систем, профилактика послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: применение адемитионина позволяет сократить сроки нормализации цитолитического и холестатического синдромов, ускоряет восстановление порто-печеночного кровотока и желчеотделение в послеоперационном периоде [8-12]. У пациентов с МЖ, назначение адеметионина в различных схемах и дозах приводит к статистически значимому снижению уровня билирубина и, следовательно, уменьшению/устранению симптомов желтухи. Эффективность терапии подтверждена как при назначечии адеметионина перорально, так и парентерально при различном течении заболеваний (острое/хроническое) [14 -16].

Комментарии: применение ремаксола позволяет снизить в раннем послеоперационном периоде степень декомпенсации и сокращает сроки восстановления детоксицирующей функции клеток Купфера по отношению к эндотоксину.

В ряде клинических исследований была оценена эффективность ремаксола в периоперационном периоде у пациентов, злокачественными новообразованиями [2-4], механической желтухой [5,6], распространенным перитонитом [7].

В исследовании А.Ю. Яковлева и соавт. [6], введение ремаксола в дозе 800 мл в течение 13 суток, включая этап оперативного восстановления желчеоттока по поводу механической желтухи, уменьшало проявления печеночной декомпенсации в более ранние сроки.

С целью улучшения окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах, рекомендуется использовать такие препараты как трентал, пентоксифиллин и актовегин, а также различные гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, гепатосан). Для улучшения обмена веществ в гепатоцитах целесообразно введение АТФ, коэнзима А, мексидола и др. (уровень достоверности доказательств 4) [1, 3, 5].

В зависимости от причин, вызвавшей МЖ, кроме хирургического вмешательства, необходимо проводить консервативную терапию выявленных заболеваний. Это могут быть холангит, панкреатит, онкопатология гепатобилиарной области, паразитарные заболевания печени и желчных протоков. Также необходимо осуществлять симптоматическую терапию, направленную на коррекцию осложнений МЖ – печеночной недостаточности, холангитов, желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а) [1, 3, 5]. 

Комментарии: до устранения желчной гипертензии многие лекарственные препараты (нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия) плохо усваиваются гепатоцитами и введение их до восстановления нормального оттока, может ухудшить функцию печени. В связи с этим медикаментозные вещества рекомендуется назначать в минимальных терапевтических дозах и непродолжительными курсами (до 7-10 дней).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: гипербарическая оксигинация эффективна лишь после устранения желчной гипертензии [1, 3, 5 ].

Комментарии: в качестве энтеросорбента может быть использован препарат энтеросгель. Он сорбирует избыток билирубина, мочевины, холестерина и липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза, способствует восстановлению нарушенной микрофлоры кишечника и не влияет на его двигательную функцию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: коррекция алиментарных расстройств достигается назначением смесей для энтерального и парентерального питания [1, 3, 5].

Комментарии: применение урсодеоксихолевой кислоты способствует уменьшению секреции холестерина в желчь. В 30-40% наблюдений, это приводит к постепенному растворению холестерина, содержащегося в желчных камнях. Однако, примерно у 50% больных образование новых камней может повториться в течение 5 лет после того, как был прекращен прием препарата.

В качестве одного из видов консервативного лечения при МЖ, может быть использована экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, в качестве дополнения к пероральной терапии растворения желчных камней. Разрушение камней улучшает процесс их растворениея и способствует полному удалениюболее мелких фрагментов. Противопоказания включают в себя: осложнения МЖ (например, острый холецистит, холангит, билиарный панкреатит), беременность, коагулопатии или прием больным антикоагулянтныхлекарственных препаратов (из-за риска формирования гематомы). Вместе с тем. следует отметить, что после литотрипсии, у 70% больных имеет место рецидив образования желчных камней.

Использование в комплексе лечения МЖ холестирамина (4 г) или колестипола (5 г), растворенных, в воде или соке 3 раза в день – могут быть полезными в симптоматической терапии кожного зуда, связанного с билиарной обструкцией. Так же, для этих целей могут быть использованы антигистаминные препараты, в частности, в качестве седативного средства для ночного сна. Однако, их эффективность весьма скромна. Парентеральное введение налоксона и налмефена, уменьшает зуд у некоторых пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: за счет уменьшения частоты и патогенности кишечной флоры рифампицин замедляет преобразование первичных (более токсичных) во вторичные желчные соли. Также, при его использовании было показано снижение сывороточного уровня билирубина и ЩФ, врезультате чего происходит минимизация явлений кожного зуда. Применяется в дозах: 5-17 мг/кг/сутки, но не более 600 мг/сутки [1,3, 5].

Основные принципы антибактериальной терапии при МЖ

Основной целью антибактериальной терапии при МЖ, причинами которой являются острые воспалительные заболевания (острый холангит, холецистит и билиарный панкреатит) является ограничение как системного септического ответа, так и локального воспаления, предотвращение инфекций зон оперативных вмешательств в возникающих и имеющихся ранах и предотвращение образования внутрипеченочных абсцессов [1]. Одним из основных условий эффективности проводимого лечения, является восстановление проходимости ВЖП, особенно при остром холангите.

Микроорганизмы, выделенные из желчных культур у пациентов с МЖ на фоне острой хирургической инфекцией, представлены в основном грам отрицательной флорой. Превалирующим возбудителем является Escherichia coli, далее, по частоте -Klebsiella spp., и другие представители группы Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: Для выявления возбудителей, посев желчи должн быть получен в начале любой выполняемой процедуры. Проба должна быть отправлена для выделения микробиологической культуры во всех случаях, кроме острого холецистита у пациентов I типа по классификации TG 18 [2] (ПриложениеГ4) [3-8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [9-12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2а) [2, 13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [3, 4, 9-12].

Комментарии: результаты использования противомикробных препаратов важна, потому что недавняя антимикробная терапия (<6 месяцев) значительно повышает риск резистентности среди изолированных организмов.

Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не будут получены результаты бактериологическогоисследования и результатов чувствительности, затем терапия должна быть скорригирована с использованием принципа деэскалации [14].

Начало антибактериальной терапии: с момента поставки диагноза билиарной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [15-17].

Комментарии: при бактериемии с грам положительными кокками, такими как Enterococcus spp., Streptococcus spp., рекомендуется проведение антимикробной терапии продолжительностью минимум 2 недели, что является обоснованным для снижения риска возникновения инфекционного эндокардита. Если имеются остаточные камни или обструкция ВЖП, то лечение рекомендуется продолжать до тех пор, пока эти проблемы с обстукцией ВЖП не будут устранены.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [18-21]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2а) [18-21]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [18-21].

Комментарии: терапия должна продолжаться до тех пор, пока у пациента не нормализуется температура тела, количество лейкоцитов и отсутствие воспалительного очага в брюшной полости или ВЖП.

Комментарии: в качестве таблетированных антибактериальных препаратов могут применяться: фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин), амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорины (цефалексин)

Антимикробная терапия зависит от местных данных о резистентности микрофлоры, так как они варьируют от региона к региону. Присутствие бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL) и карбапенемаз (т.е. мета-бета-лактамаза и неметалло-бета-лактамаза) у клинических изолятов Enterobacteriaceae значительно влияют на выбор эмпирической терапии для пациентов с абдоминальной и билиарной инфекциями, включая острый холангит, холецистити билиарный панкреатит [24].

Группа пенициллинового ряда: ампициллин/сульбактам рекомендуется использовать в качестве начальной терапии, если чувствительность предполагаемых возбудителей составляетболее 80% данному к антибиотику в конкретном регионе.

Группа цефалоспоринов: цефалоспорины 2 поколения (цефокситин); цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол или цефоперазон/сульбактам).

Группа карбапенемов (эртапенем).

Группа фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

Группа пенициллинового ряда (пиперациллин/тазобактам).

Группа цефалоспоринов: цефалоспорины 2 поколения (цефокситин); цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим + метронидазол, цефоперазон/сульбактам); цефалоспорины 4 поколения (цефепим + метронидазол). 

Группа карбапенемов (эртапенем).

Группа фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин)

Группа пенициллинового ряда (пиперациллин/тазобактам). 

Группа цефалоспоринов: цефалоспорины 4 покаления (цефепим + метронидазол).

Группа карбапенемов (меропепенем, дорипенем, имипенем, циластатин). 

Группа монобактамов (азтреонам + метронидазол).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: рекомендуется использовать метронидазол, тинидазол. Карбапенемы и полусинтетические пенициллины (пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, цефокситин и цефоперазон/сульбактам) сами по себе обладают достаточной антианаэробной активностью [23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [23]

Комментарии: Эти микроорганизмы мало чувствительны к цефалоспоринам, производным пенициллина или фторхинолонам.

Комментарии: этот препарат токсичен, дозировка его является неопределенной, и его использование должно быть только после консультации с клиническим фармакологом [25].

Лечение аскоридоза.

Консервативное лечение пациентов с аскаридозным холангитом направлено на то, чтобы вызвать паралич червей при пероральном введении противогельминтных препаратов (антибиотики, спазмолитики, парентеральное питание) с длительностью лечения 72 часа. Ее результативность оценивается клиническим осмотром и анализом функции печени. Успех консервативного лечения наблюдается в виде купирования желтухи, боли, лихорадки и исчезновения аскарид из желчных протоков. Эффективность такой лечебной технологии составляет 68%-80%. После купирования симптомов в течение 3 дней, назначаются антигельминтные препараты (пирантел, памоат, мебендазол и альбендазол) до тех пор, пока острые симптомы не будут устранены полностью. Лечение (мебендазол 100 мг 12 раз в час) может продолжаться до 2 недель. Спонтанный выход червей из желчных протоков может контролироваться УЗИ [28].

Эндоскопическая экстракция показана пациентам, которые не реагируют на консервативное лечение, то есть у которых аскариды сохраняются в желчных протоках в течение 3х недель. Эндоскопическое извлечение червя из ампулярного отверстия БДС успешно может быть проведено у 90-100% пациентов.

Комментарии: выполнение сфинктеротомии ведет у таких пациентов к рецидивирующему заражению билиарного дерева, облегчая прохождение аскарид через ампулу БДС [28 ].

3.2 Хирургическое лечение

В современном представлении билиарная хирургия характеризуется развитием и совершенствованием малоинвазивных методик, позволяющих добиться максимального эффекта при минимальной операционно-анестезиологической травме.

Проблема лечения больных с МЖ является одной из актуальных и интенсивно разрабатывается в мировой медицине. Важность этих вопросов определена отсутствием на протяжении многих лет статистически значимого снижения показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности при данной патологии. МЖ значительно утяжеляет состояние пациентов (часто не очень молодых), приводя к развитию у них печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагическому синдрому, холемическим кровотечениям, гнойному холангиту, холангиогенным абсцессам печени, дисбактериозу кишечника и полиорганной недостаточности (ПОН)[1-7].

Следует иметь в виду, что в 48-82% случаев тяжесть состояния больных с МЖ не позволяет выполнить окончательное (радикальное) оперативное вмешательство по устранению причин блока ЖВП [4, 5]. Поэтому современным подходом, почти в 2,5 раза улучшающим исходы лечения больных с МЖ, является этапное хирургическое лечение. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) ЖВП с применением малоинвазивных технологий. После постепенного устранения синдрома МЖ (гипербилирубинемии) инормализации функции органов и систем, вторым этапом, производят окончательное (в том числе, радикальное) оперативное вмешательство.

Известно, что при МЖ упациентов с высокой степенью операционного риска (возраст старше70-80лет, наличие тяжелой коморбидной патологии, явлений перитонита, холангитаи т.п.), показатели смертности при открытой операциии ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и могут достигать уровня в 20% [1-8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) [1-8].

Комментарии: при не возможности применения эндоскопических технологий, в силу различных причин, рекомендуется прибегать к вынужденным открытым хирургическим вмешательствам, в ряде случаев, носящих характер «операции отчаянья».

На сегодняшний день не может быть единых критериев выбора метода лечения, так как все они, имеют достоинства и недостатки, и к применению каждого имеются свои показания. На современном этапе применяется три способа паллиативного желчеотведения:

1) трансабдоминальные операции (в т. ч. и видеолапароскопические);

2) трансдуоденальные эндоскопические методы;

3) чрескожные чреспеченочные вмешательства [1, 3, 6, 7].

 В свою очередь, билиарная декомпрессия должна отвечать следующим требованиям: быть эффективной, в кратчайшие сроки устранять холемию, быть малотравматичной, а, главное, сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности [8, 19 10].

В основе использования каждого из них лежат, прежде всего, причины МЖ и уровень блокирования оттока желчи. В настоящее время, принято различать три вида внепеченочного блока: высокий, проксимальный (по отношению к конфлюэнса), средний и низкий (дистальный).

Наиболее частыми причинами дистального блока ЖВП являются:

  1. холедохолитиаз, особенно при вклиненном камне в БДС;
  2. стриктуры ЖВП;
  3. опухоли поджелудочной железы;
  4. рак БДС;
  5. паразитарные обструкции и др.

Проксимальный блок нарушений желчеоттока от печеия обусловлены наличием:

  1. опухоли Клатскина (холангиокарцинома);
  2. рака желчного пузыря;
  3. метастазов в лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальную связку при отдаленных опухолях;

При решении основных лечебных проблем особую важность приобретают следующие вопросы:

  1. показания для поведения  декомпрессии;
  2. выбор способа декомпрессии;
  3. определение варианта и вида стентирования;
  4. место билиодигестивных анастомозов в лечении МЖ;
  5. хирургическая тактика при осложнениях, возникающих при использовании декомпрессивных мероприятий:
  6. маршрутизация больных при МЖ.

Основными показаниями к проведению декомпрессии ВЖП являются:

  1. острый холангит;
  2. печеночная недостаточность;
  3. необходимость проведения неоадьювантной терапии при опухолевом характере МЖ;
  4. предоперационная подготовка больных;
  5. уменьшение болевого синдрома и зуда кожи;
  6. повышение качества жизни больного.

Сегодня, практически прекратились дискуссии о выборе метода декомпрессии ЖВП при том или ином виде блока желчеоттока. Так, при дистальном его виде, используются практически во всех случаях, разнообразные ретроградные эндоскопические методы. При проксимальном виде блока широко применяются в клинической практике антеградные чрескожные, чреспеченочные технологии, т.к. число неудач при попытках проведения эндоскопического стентирования при проксимальном блоке достигает 70-72% [11-13].

Эндоскопия (для лит-ры)

При распространенном блоке билиарного тракта возможно применение, как эндоскопических, так и чрескожных методов для разрешения МЖ по методике «рандеву».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-5].

Комментарии: Проблема вопросов диагностики и лечения МЖ очень ярко высвечивает современную тенденцию важности мультидисциплинарного подхода кней. Ярким примером этого, являются вопросы эндоскопической помощи пациентам с МЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-5].

Комментарии: эндоскопические технологии многие годы широко и успешно применялись для диагностики МЖ. Высокая их диагностическая эффективность как визуального метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала, а также с выполнением лечебных процедур.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1, 5].

Комментарии: эндоскопические транспапиллярные вмешательства при МЖ выполняются в экстренном, отсроченном и плановом порядке. Они могут быть, как этапом хирургического лечения, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока, становясь альтернативой оперативному вмешательству [6]. Именно в специализированных стационарах многопрофильных больниц имеется достаточное оснащение и опытные специалисты, выполняющие не менее 40-50 процедур в год, способные обеспечить высокую эффективность и низкий уровень осложнений после ЭРХПГ.

В плановом порядке ЭРХПГ показана больным:

  1. с клиникойМЖ при подозрении на холедохолитиаз, стеноз БДС ихоледоха;
  2. при наличии изменений по результатам лучевых методов диагностики (УЗИ, МРТ) (расширение холедоха более 8 мм, наличие конкрементов, стеноза);
  3. при подозрении на опухоль гепатопанкреатодуоденальной зоны;
  4. при необходимости уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза опухоли и хронического панкреатита;
  5. при наличии осложнений ранее выполненных хирургических и нехирургических вмешательств на ЖВП (подозрение на повреждение протоковых систем, окклюзия стента и др.)

Выполнение ЭРХПГ в экстренном порядке (предполагает срочное выполнение вмешательства с быстрой подготовкой пациента сразу после госпитализации):

  1. при выраженной билиарной гипертензии с клиникой гнойного холангита и угрозой развития инфекционно-токсического шока;
  2. при остром холецистопанкреатите, связанным с вклиненным камнем БДС;
  3. в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии, у больных с резидуальным камнем холедоха и клиникойМЖ по причине его вклинения в ампулу БДС (возникает угроза развития острого панкреатита, угроза желчного перитонита при несостоятельности культи пузырного протока).

Противопоказания к выполнению ЭРХПГ при МЖ :

  1. острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;
  2. наличие заболеваний в стадии терминальной декомпенсации или обострения.

Абсолютным противопоказанием считается крайне тяжелое состояние больного (фактически агональное), когда результаты эндоскопии не влияют на лечебную тактику и исходболезни.

Преимущества эндоскопических методов дренирования:

  1. Является наиболее физиологичными малоинвазивным методом лечения;
  2. Имеет низкий уровень осложнений и короткий период госпитализации;
  3. Отмечается быстрый восстановительный период после процедуры.

Недостатки метода

  1. Имеющаяся лучевая нагрузка на пациента и врача;
  2. Возможность возникновения осложнений в виде острого панкреатита, холангита;
  3. Необходимость у ряда больныхвыполнениеповторных вмешательствах (смена стента через 3-6 месяцев при его дисфункции, возможность миграции стента).

В целом, не удается получить информацию о состоянии ЖВП при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с МЖ, что требует применения других диагностических методов [8-10].

 Возможными  видами  эндоскопических вмешательств являются :

  1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  2. эндоскопическая баллонная папиллодилятация ;
  3. эндоскопическая вирсунготомия;
  4. литоэкстракция желчных и панкреатических конкрементов;
  5. механическая литотрипсия;
  6. назобилиарное дренирование;
  7. транспапиллярное билиодуоденальное эндопротезирование;
  8. транспапиллярное панкреатикодуоденальное эндопротезирование;
  9. баллонная дилатация опухолевых и доброкачественных стриктур желчных протоков и протока поджелудочной железы
  10. удаление доброкачественных образований БДС – папиллэктомия.

ЭПСТ и эндоскопическое удаление конкрементов рекомендуется в качестве основной формы лечения МЖ у пациентов с холедохолитиазом после холецистэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а) [5, 7, 11].

Комментарии: ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза для ликвидации МЖ. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалить конкременты из общего желчного протока и восстанавить желчеотток. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [5, 8-10]. В результате ЭПСТ формируется новое, более широкое устье желчного протока, позволяющее удалять из него конкременты и обеспечивающее свободное отделение желчи в кишку. ЭПСТ позволяет получить доступ в общий желчный проток, являясь малоинвазивным способом рассечения сфинктера БДС эндоскопическим путем, с использованием специализированных электроножей-папиллотомов различной конфигурации. При ЭПСТ рекомендуется использовать смешанный режим электрокоагуляции, так как это снижает риск кровотечений [11].

Показаниями к ЭПСТ являются:

  1. холедохолитиаз и стеноз БДС прикалькулезном хроническом холецистите у пациентов с МЖ;
  2. рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом БДС или без него, после холецистэктомии.
  3. Изолированный стеноз БДС (протяженностью не более двух сантиметров);
  4. Стеноз БДС при функционирующем холедохо-дуодено-анастомозе (симптом "слепого мешка");
  5. Рестеноз БДС после трансдуоденальной или эндоскопической папиллосфинктеротомии;
  6. Рак желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС у пациентов с МЖ в целях подготовки к стентированию (при установке крупнокалиберных 10-12 Fr стентов) или операции. \

ЭПСТ и эндоскопическое удаление конкрементов рекомендуется в качестве   основной формы лечения МЖ у пациентов с холедохолитиазом после холецистэктомии

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а) [5, 7, 11].

Противопоказанием являются:

  1. Протяженный стеноз дистального отдела холедоха, превосходящийдлину ретродуоденального отдела (продольной складки БДС).
  2. Расположение большого дуоденального соска в дивертикуле, когда нет достаточной визуализациианатомических ориентиров соска (крыши его ипереходной складки).
  3. Рестеноз после ранее выполненной тотальной (до переходной складки) ЭПСТ в анамнезе.

При МЖ так же возможно выполнение :

Фистулохоледохостомия – рассечение производится через спонтанную фистулу, определяемую выше устья в виде свища.

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия – выполняется игольчатым папиллотомом, путем прожигания в стенке 12-перстной кишки отверстия, выше устья БДС в середине продольной складки при вклиненном в его ампулу конкремента.

Неканюляционная папиллосфинктеротомия – путем рассечения продольной складки от устья БДС, до раскрытия устья холедоха. После этого, в двух последних случаях игольчатый папиллотом меняется на стандартный и выполняется канюляционная сфинктеротомия. [12].

Эндоскопическое эндопротезирование при МЖ эффективно в 90% случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС. Наличие высоких злокачественных стриктур представляет значительные трудности для эндоскопического метода.

Для эндопротезирования применяются три вида стентов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы: покрытые, непокрытые, частично покрытые. Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов.

В некоторых случаях, для установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры или бужирование специальными билиарными бужами по проводнику. Расширение баллончиком БДС может быть альтернативой ЭПСТ у некоторых пациентов. Однако, это увеличивает риск возникновения острого панкреатита после выполнения ЭРХПГ [13-17]. Для бужирования суженных желчных или панкреатических протоков, используют пластиковые бужи, имеющую конически суживающуюся дистальную часть.

Металлические саморасширяющиеся стенты: их диаметр после раскрытия составляет от 6 до 10 мм, поэтому они значительно дольше поддерживают отток желчи (до 6-12месяцев).

Основными осложнениями стентирования являются миграция протеза и его окклюзия с необходимостью его замены. При обструкции стента осуществляетсяего санация или рестентирование [5, 20].

Назобилиарное дренирование. У больных, с МЖ, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации ЖВП [5, 20, 40]. Назобилиарное дренирование в этих случаях. помимо желчеотведения, позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов. Назоболиарное дренирование позволяет контролировать объем желчи, аспирировать содержимое протока, промывать протоки растворами антисептиков [5, 20, 40].

Механическая литотрипсия. В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (размером более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагментировать.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-5, 20].

Комментарии: механическая литотрипсия выполняется при наличии «сложных» конкрементов или в сложных клинических ситуациях при МЖ.. Эффективность механической  литотрипсии достигает 80–90% [19].

Показания к выполнению механической литотрипсии при МЖ:

  1. Наличие конкремента, размеры которого превышают устье терминального отдела холедохапосле ЭПСТ;
  2. Холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха;
  3. Наличие парапапиллярного дивертикула, ограничивающего протяженность рассечения большого дуоденального соска;
  4. Расположение камня выше рубцовой стриктуры холедоха или опухолевого стеноза, у пациентов с высоким риском или не подлежащих хирургическому лечению.

Противопоказания кмеханической литотрипсии при МЖ :

  1. Наличие острогопанкреатита, холецистита;
  2. Тяжелые формы коагулопатии;
  3. Камень, когда его размер превышает диаметр корзиныдля литотрипсии;
  4. Выраженная дилатация холедоха, требующая наложения билиодигестивного анастомоза для адекватного дренирования.

Механическая литоэкстракция. Для удаления желчных конкрементов из протоков используются баллонные (типа Фогарти) и корзинчатые (типа Дормиа) экстракторы.

Баллонные экстракторы используют:

  1. при наличии большого количества мелких конкрементов;
  2. для контроля окончательной санации желчных протоков;
  3. для получения «окклюзионной» холангиографии (при контрольном контрастировании холедоха после ЭПСТ и лечебных манипуляций) [31-33].

Электрогидравлическая внутрипросветная литотрипсия обладает высокой эффективностью и позволяет успешно фрагментировать конкременты в 74% - 98% случаев. В виду относительно малой подводимой к камню мощности и значительного размера камня, электрогидравлическая литотрипсия характеризуется значительной продолжительностью.

Эффект лазерной литотрипсии Эффективность этого способа интракорпорального разрушения камней оставляет 87,5 – 95%. Преимуществом лазерного разрушения камней является очень малый размер осколков, что позволяет им спонтанно покидать проток. К отрицательным качествам относятся большие затраты времени, высокая стоимость используемого оборудования и увеличение состава оперирующей бригады.

 Таким образом, эндоскопическая интракорпоральная литотрипсия на сегодняшний день является достаточно эффективным способом разрушения камней, не поддающихся обычной литоэкстракции [1-5, 7].

Комбинированные методы дренирования желчевыводящих протоков (Рандеву-технология). Они позволяют значительно расширить лечебные возможности транспапиллярных вмешательств при сложных анатомических вариантах: атипичном положении БДС, расположении БДС в дивертикуле, нарушенной анатомии после операции, выраженных изменениях тканей при опухолевой окклюзии.

Суть метода заключается в комбинированном применении чрескожных чреспеченочных, интраоперационных через пузырный проток или через дренаж холедоха антеградных или эндосонографических методов дренирования и одновременно эндоскопических ретроградных вмешательств на билиарном тракте под рентгенологическим и/или ультразвуковым (абдоминальное УЗИ, эндоУЗИ) контролем. [12].

В последние годы получила известность методика создания билио-дигестивных анастомозов при МЖ под эндоУЗИ -контролем [29].

Чреспеченочный доступ к ЖВП при их дренировании под контролем рентгенотелевидения предполагает билиарную декомпрессию, эффективность реализации которойвполне прогнозируема, поскольку манипуляция осуществляется выше зоны обтурации ЖВП. Идеология антеградного доступа в ЖП при МЖ предполагает единство и одновременность реализации диагностического этапа (контрастное исследование ЖВП) и лечебного воздействия как на синдром билиарной гипертензии (декомпрессия), так и отсрочено – на причину обструкции (использование чреспеченочного доступа в протоки для санирующих вмешательств).

Показания к чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС):

  1. механическая желтуха опухолевого генеза независимо от длительности и интенсивности желтухи;
  2. холедохолитиаз, неустраненный при ЭПСТ, при больших сроках и интенсивности желтухи;
  3. доброкачественные стриктуры при длительно не разрешающейся желтухе;
  4. ятрогенные повреждения желчных протоков (в том числе и без расширения желчных протоков) [1, 2, 3, 5, 7, 11, 12];

Противопоказания к ЧЧХС:

  1. крайне тяжелое состояние больного;
  2. отсутствие безопасного доступа [1, 2, 3, 5, 7, 11, 12].

Антеградное дренирование ЖВП предполагает их выполнение в различных формах:

  1. чрезкожная холедохостомия под контролем УЗИ;
  2. чрезкожная холедохостомия под котролем лапароскопа;
  3. чрезкожная холедохостомия при лапаротомии из минилапаротомного доступа.

Преимущества чрескожных антеградных технологий в лечении МЖ:

  1. наличие высокой вероятности успеха выполнения процедуры с первой попытки;
  2. малая потребность в проведении седации;
  3. возможность селективного дренирования сегментов печени (при высоких блоках;
  4. возможность осуществления мультидренирования (при высоких блоках);
  5. удобство расположения дренажей, не мешающим хирургам при операциях и сокращение сроков дренирования после хирургического этапа лечения МЖ (при высоких блоках) [2, 3, 4, 6, 7, 9, 10].

Недостатки чрескожных антеградных технологий в лечении МЖ:

  1. высокий риск возникновения осложнений (особенно кровеносных сосудов);
  2. риск возникновения желчеистечения;
  3. потери желчи при наружном ее отведении;
  4. дискомфорт у больных, связанный с наличием дренажей во ЖВП;
  5. риск возникновения опухолевой диссеминации.

При не разрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнять в течение 2-3 суток с момента поступления в стационар. Второй этап хирургического лечения, в случае необходимости, проводится в более благоприятных условиях в отсроченном или плановом порядке [1, 2, 3, 13-15].

По данным литературы, у 62–95% пациентов с механической желтухой после чрескожных чреспеченочных вмешательств наступает улучшение состояния, что объясняется улучшением кровотока в печени, купированием признаков портальной гипертензии, восстановлением функций последней [2, 3, 4, 5, 7, 8].

Эндопротезирование желчных протоков (стентирование)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [1-4].

Комментарии: Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациента выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. В таких ситуациях, в качестве временной меры, необходимо использовать билиарный стент [2]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности до12. казательств 3а) [5].

  1. опухолевом поражении дистальных отделов холедохав случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии желчного дерева. (билиарной системы) при МЖ;
  2. сложных формах холедохолитиаза (анатомические особенности, множественные камни) с целью временного дренирования перед повторными эндоскопическими вмешательствами или оперативным лечением, а также у больных с МЖ преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией в качестве постоянного метода декомпрессии;
  3. у больных с послеоперационным желчеистечением в качестве временного способа желчеотведения в двенадцатиперстную кишку до заживления источника желчеистечения;
  4. у больных с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков с целью создания каркасности и временной декомпрессии при МЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-3,6-8].

Антеградное билиарное стентирование (протезирование) желчных ходом является у нас в стране еще мало распространенным методом оказания паллиативной помощи пациентам с синдромом механической желтухи различной этиологии . В настоящее время остается дискутабельным вопрос, о сроках стентирования, выборе стента и о целесообразности установки страховочной холангиостомы после стентирования [1, 2, 9, 11,12, стентирование 13, 14].

Показания для применения металлических стентов:

  1. злокачественные стенозы внепеченочных желчных протоков;
  2. опухолевые стенозы желчных протоков, препятствующие резекционным способам лечения из-за метастазов и/или местной инвазии;
  3. доброкачественные послеоперационные стенозы;
  4. хронический калькулезный панкреатит, осложненный билиарным стенозом;
  5. острый холангит;
  6. внутренние или наружные желчные фистулы;
  7. не извлекаемые конкременты главного желчного протока.

При высоком уровне блокады оттока желчи из печени при временном варианте декомпрессии (при планировании выполнения в последующем радикальном этапе лечения или, наоборот, при ожидаемой продолжительности жизни менее 3 месяцев) рекомендуется использовать пластиковые не покрытые стенты, а для окончательного варианта протезирования – покрытые нитиноловые стенты [6, 7, 10,11].

В настоящее время оптимальным считается проведение дренирования внутрипеченочных желчных протоков в два этапа: пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ и по проводнику установка дренажа под контролем рентгенологического исследования. Однако выполнение второго этапа возможно также под контролем УЗИ.

Холецистостомия

Цель проведения процедуры/вмешательства при МЖ: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.

Показания:

  1. обструкция опухолями желчевыводящей системы (БДС, ЖВП на разных уровнях);
  2. сдавление или прорастание желчных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, печени), метастазами;
  3. доброкачественные протяженные стриктуры терминального отдела холедоха;
  4. холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ).

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной радикальной  операцией у пациентов высокого хирургического риска. Лапароскопическую холецистостомию  рекомендуется выполнять при наличии соответствующих показаний. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [1-3].

Комментарии: У пациентов с холедохолитиазом и МЖ, можно выполнять лапароскопическую холецистостомию ХС или ЭРХПГ. Нет никаких доказательств различия в эффективности, частоте осложнений или смертности в сравнении между ними, хотя лапароскопическая холецистостомия сопровождается более короткими сроками пребывания больных в стационаре.

     

Комментарии: Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках при реализации этапного лечения – их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 — 5 мм, при этом дренаж не должен занимать более 2/3 — 4/5 просвета дренируемого протока). У наиболее тяжелых пациентов можно ограничится холецистотомией. Изолированная холецистостомия недостаточно эффективна при гнойном холангите. Отток гнойной желчи через пузырный проток затруднен. Обычно оттекают только наиболее жидкие фракции содержимого, а фибрин и детрит остаются в протоках, продолжая служить субстратом для размножающейся микрофлоры.

Сравнение трех видов хирургических доступов для подхода к желчному пузырю (открытый, лапароскопический и минилапапаротомный), выявило существенные различия в степени тяжести операционной травмы. Лапароскопический доступ сопровождается наименьшей травмой и отличается самым легким и непродолжительным течением послеоперационного периода. Анализ результатов хирургических вмешательствиз минилапаротомного доступа показал промежуточное положение этого вмешательства. В отношении критериев травматичности, такой способ хирургического вмешательства значительно менее опасен, чем традиционный (открытый), но уступает по ряду параметров (величина кровопотери и продолжительность операции) лапароскопическому доступу. Однако, отрицательное влияние напряженного пневмоперитонеума при лапароскопии  на функцию жизненно важных органов и систем организма требует тщательного интраоперационного мониторинга и своевременной коррекции [4-9].

Индикаторы эффективности холецистостомии:

  1. адекватный отток желчи и удаление камней;
  2. положительная динамика показателей печеночных проб;
  3. ликвидация клиники механической желтухи и холангита.

Варианты возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой.

Дебит желчи за сутки чаще всего составляет от 0,5 до 1,5 л, но нередко после декомпрессии может достигать и 2-3л [10-12]. Вся выделяющаяся желчь должна быть возвращена в кишечник для профилактики ахолии. После чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей, реинфузия желчи предпочтительна в просвет ДПК, желательно через тонкий зонд. При отказе пациента от чрезназального проведения тонкого зонда в ДПК можно разрешить пить желчь, защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами .

Холецистэктомия

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а [10-14].

Комментарии: ранняя ХЭ может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного, лапароскопического или минилапаротомного доступа. (уровень достоверности доказательств 1а) [10-14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в [15-19].

Комментарии: такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ многочисленных мета-анализов и РКИ показывает, что после ЛХЭ существенно ниже частота инфекционных осложнений, особенно при деструктивном холецистите, перитоните и МЖ. У больных в пожилом и старческом возрасте результаты ЛХЭ при МЖ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений, по сравнению с открытыми вмешательствами (уровень достоверности доказательств 1а) [10-14, 15-19]. При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем операция из открытого доступа (уровень достоверности доказательств 1в [10-14, 15-19].

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, ЛХЭ возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт хирургов в подобных случаях, говорит в пользу холецистэктомии из минилапаротомного доступа  (уровень достоверности доказательств 2 с [3, 15-19].

Хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а послеоперационная летальность достигает уровня 15–30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 14].

При наличии острого холецистита и МЖ на фоне холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, операция из минилапаротомного доступа позволяет выполнять хирургическое вмешательство на достаточном уровне эффективности и безопасности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1с) [1-12].

Сравнение лапароскопических и операций из минилапаротомных доступахпри ОХ, по данным ряда РКИ, показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но послеоперационный период протекает короче и комфортнее. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций не отмечается (уровень достоверности доказательств 1b) [10-12].

ХЭ из минилапаротомного доступа может выполняться при наличии у больного противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненного МЖ, поздних сроках выполнения операции, необходимости манипуляций на ЖВП. Эта операция может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопических вмешательствах (уровень достоверности доказательств 3в) [10-12 ].

Лапаротомный доступ все еще продолжает остается одним из основных доступов при лечении МЖ, когда невозможна коррекция проходимости ЖВП другими методам. Особенно он актуален, когда возникают технические трудности при выполнении малоинвазивных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1b). [20-24].

Билиодигестивные анастомозы

Показаниями к выполнению таких операций являются все основные причины МЖ: стриктуры БДС, опухоли головки поджелудочной железы и желчных протоков и т. п., а также отсутствие возможности разрешить эти ситуации с помощью эндоскопических методов

Показаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) являются:

  1. множественные мелкие и фиксированные конкременты в протоках;
  2. холедохолитиаз;
  3. тубулярные и протяженные стриктуры гепатикохоледоха;
  4. кистозная трансформация желчных путей;
  5. повторные операции на билиарном тракте.

Двойное внутреннее дренирование ОЖП применяется по темже показаниям, что и ХДА, особенно при вклиненном конкременте в терминальном отделе холедоха. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока рекомендуется также при нарушении оттока из протоковой системы поджелудочной железы и печени, после ранее выполненной ХДА , когда одна самостоятельная операция не корригирует пассаж желчи и панкреатического секрета. По данным ряда авторов, частота ХДА, трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, как операция двойного внутреннего дренирования составляет 0,3-4,2% от всех операций на желчных протоках. Сегодня вместо ХДА выполняется более физиологичный гепатикоеюноанастомоз на «Ру-петле», а трансдуоденальную папиллосфинктеропластику практически заместила эндоскопическая папилосфинктеротомия [10-12].

Наиболее часто применяемыми технологиями наложения ХДА являются общепризнанные методики по Юрашу, Финстереру, Флеркену. Недостатками этих операций является то, что они применимы только при значительной ширине холедоха (более 2,5 см) ; достаточно часто возникает несостоятельность швов анастомоза, вследствие натяжения швов в верхнем его углу; сформированные анастомозы не обладают «клапанным механизмом» .

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов в лапароскопическом варианте неоправданно из-за сложности формирования отключенной по Ру петли тощей кишки.

3.2.1 Лечение механической желтухи при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Наличие МЖ при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны существенно отягощает состояние больных. Все диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнять в срочном порядке. Основными задачами являются определение уровня «блока» желчеоттока и степени выраженности печеночной недостаточности. У больных с уровнем билирубинемии свыше 200 мкмоль/л необходимообеспечить желчеотведение любым доступным способом – ретроградным эндоскопическим стентированием, антеградной чрескожной чреспеченочной стомией, наложением холецистостомы.

Эндоскопическое устранение МЖ за счет имплантации самораскрывающегося нитинолового стента может быть окончательным методом лечения при нерезектабельных ситуациях – наличии отдаленных метастазов или прорастания опухоли ветвей чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. [7,8,9,10,12,13].

При отсутствии возможности выполнения эндоскопических или рентгенологических вмешательств необходимы паллиативные операции (холецистоеюностомия, гепатикоеюностомия) рекомендуются в нерезектабельных случаях [8,10,11,13].Для анастомозирования рекомендуется формировать изолированную по Ру петлю тощей кишки [11,12].

Радикальное хирургическое лечение рекомендуется после разрешения желтухи и печеночной недостаточности, при этом уровень билирубинемии, как правило, опускается менее 100 мкмоль/л [10,11]

При билирубинемии до 150 – 200 мкмоль/л, отсутствии клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности, в случае резектабельности опухоли (в условиях специализированной клиники) рекомендуется выполнение радикального хирургического вмешательства в срочном порядке [4,5,7]. Больные опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными МЖ с клиническими и биохимическими проявлениями печеночной недостаточности, подлежат лечению срочным мероприятиям, направленным на обеспечение желчеотведения любым доступным методом. Миниинвазивные вмешательства являются методом выбора.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [10,11,13].

Комментарии: при отсутствии возможности его выполнения необходимо наложение холецистостомы или обходного билиодигестивного анастомоза.

Наиболее используемый сегодня двухэтапный подход к лечению пациентов с синдромом МЖ позволил снизить летальность в этой группе пациентов в несколько раз. Основными критериями перехода от одного этапа к другому являются: общее состояние пациента, количество отделяемой желчи и динамика билирубинемии, спектр микробного обсеменения желчи, наличие гнойных осложнений (прежде всего, острый холангит), функциональное состояние печени и другие проявления полиорганной недостаточности.

Комментарии: альтернативными технологиями в подобных ситуациях, могут быть открытые трансабдоминальные вмешательства на желчном пузыре и протоках, как одномоментные, так и этапные, с последующей чресфистульной санацией ЖВП или эндоскопической папиллотомией.

3.2.2 Хирургическая тактика  лечения синдрома  МЖ

Воспалительные заболевания

При острых воспалительных заболеваниях панкреато-билиарной зоны (острый холецистит, панкреатит, холангит), осложненных МЖ, используется достаточно широкий спектр как открытых, так и малоинвазивных хирургических вмешательств. У каждого из этих методов имеются свои преимущества и недостатки, начиная от относительной простоты выполнения, низкого уровня послеоперационных осложнений и летальности, минимальной стоимости, заканчивая необходимостью использования дорогостоящего оборудования и расходного материала. Кроме того, не все используемые операции по устранению МЖ, являются рутинными и доступными общехирургическим стационарам [1-5].

Хирургическая тактика лечения МЖ при острых и хронических воспалительных заболеваниях

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при обтурационной желтухе определяется в зависимости от возможных клинических ситуаций.

Комментарии: показаниями к операции являются:

  1. перитонит;
  2. вклинение конкремента в устье БДС;
  3. гнойный холангит с явлениями билиарного сепсиса.

При перитоните операцию рекомендуется в обязательном порядке завершать   наружным дренированием желчных путей – холецисто- или холангиостомией.

Комментарии: при перитоните объем оперативного вмешательства зависит от причины обтурационной желтухи, вида и формы перитонита.

При вклинении конкремента в устье БДС операцией выбора является эндоскопическая папиллосфинктеротомия и механическая литоэкстракция. Если выполнение эндоскопического вмешательства невозможно, показана трансдуоденальная папиллотомия, папиллосфинктеропластика и литоэкстракция[1-5].

Комментарии: все пациенты с подозрением на острый холангит потенциально требуют выполнения дренирования желчных ходов. 

Комментарии: при не возможности их применения рекомендуется трансабдоминальная операция с установлением Т-дренажа для оттока инфицированной желчи из минилапаротомного доступа.

Комментарии: 1-й этап — наружная декомпрессия желчного пузыря (чрезкожная чпеспеченочная холецистомия, лапароскопическая холецистостомия, открытая холецитостомия), а при непроходимости пузырного протока еще и наружная декомпрессия желчных протоков (ЧЧХС под контролем ультразвука или открытая наружная холедохостомия) в ближайшие 12—24 часа от момента госпитализации пациента;

2-й этап — ЭПСТ с литоэкстракцией после стабилизации состояния пациента;

3-й этап — лапароскопическая, открытая или холецистэктомия из минилапаротомного доступа после нормализации показателей билирубина [1-5].

Комментарии: 1-й этап в ближайшие 24-48 часов от момента госпитализации пациентапри неудачных попытках эндоскопической канюляции холедоха необходимо выполнение холецисто- или холангиостомия в течение ближайших 6 ч;

2-й этап – лапароскопическая, открытая или холецистэктомия из минилапаротмного доступа после нормализации показателей билирубина.

Комментарии: при 2-3 неудачных попытках канюляции холедоха необходимо выполнить супрадуоденальную холедохотомию из открытого доступа с удалением камней в течение 6-12 ч. При неэффективности выполненной ЭПСТ, наличии клинических факторов риска развития осложнений эндоскопических вмешательств необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии из открытого доступа и литоэкстракции не позднее 72 часов от момента госпитализации пациента

3.3.3 Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков

Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей – важнейший этап хирургического вмешательства при МЖ, включающий ряд манипуляций. До вскрытия жёлчных протоков проводят осмотр, пальпацию, выполняют трансиллюминацию гепатодуоденальной связки, интраоперационное УЗИ, интраоперационную холангиографию, холедохоскопию [6-9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [6, 8].

Комментарии: показаниями к интраоперационной холангиографии являются:

  1. наличие механической желтухи на момент операции;
  2. расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);
  3. наличие мелких конкрементов в желчном пузыре;
  4. неясная анатомия в зоне треугольника Кало;
  5. контроль полноты удаления камней после холедохолитотомии;
  6. Рубцовое или опухолевое поражение ЖВП для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих их отделов [1-5].

Прямая интраоперационная холангиография у больныхсМЖ должна применяться с осторожностью — при минимальной степени повышения внутрипротокового давления (введение контраста под давлением не более 250 мм водного ст. или не более 5,0 мл 12,5-25% раствора контрастного вещества при ширине гепатикохоледоха менее 10 мм).

Комментарии: Если по результатам холангтографиине выявлены показания для холедохотомии и другого инструментального исследования общего протока, пункционное отверстие закрывают швом из синтетического нерассасывающегося материала размером 5/0.

Диагностическая ценность интраоперационных холангиогрпафии Информативность метода достигает 98%, чувствительность 75-100%, специфичность 86,9-100%, точность 92-98,7% [10-13, 23].

К недостаткам метода следует отнести затраты дополнительного времени и повышение стоимости операции (в это входит собственно время операции, стоимость дополнительного оборудования и рентгенологических исследований).

Результаты интраоперационной холангиографии не всегда несут полезную информацию: в 2-5% случаев не выявляются камни в желчных протоках, в 10% случаев не обнаруживаются различного рода анатомические отклонения и в 1% случаев не распознаются повреждения желчных протоков. Ложноположительные результаты (которые могут встречаться приблизительно в 20% случаев), приводят к выполнению напрасных и потенциально опасных холедохотомий или ЭРХПГ, что в свою очередь приводит к увеличению времени лечения пациентов [14-17, 23].

Зондирование ЖВП

Зондирование желчных протоков позволяет диагностировать конкременты, стенозы терминального отдела холедоха и БДС

 Показаниями к зондированию билиарного тракта являются:

  1. протоковая гипертензия, проявляющаяся дилатацией холедоха более 10 мм;
  2. подозрение на холедохолитиаз;
  3. стеноз БДС;
  4. желтуха неуточненного генеза;
  5. трансдуоденальные вмешательства на БДС [4, 5].

Интраоперационная фиброхолангиоскопия

Холедохоскопия (ХС) является единственным методом, позволяющим визуально оценить состояние внеченочных желчных протоков. В настоящее время выделяют следующие способы ее выполнения:

  1. интраоперационная ХС во время холецистэктомии, холедохолитотомии, через культю пузырного протока илихоледохотомическое отверстие;
  2. послеоперационная чресфистульная ХС – через наружные дренажи холедоха или чрескожную чреспеченочную гепатикостому;
  3. пероральная ХС через БДС, после предварительно выполненной ПСТ или через ранее наложенный холедоходуоденоанастомоз (ХДА).

К преимуществам метода следует отнести его высокую точность и эффективность исследования, которая достаточно высока и достигает 95-98%. Использование ХС при каждой холедохотомии, как заключительного метода диагностики, позволяет обнаружить конкременты у 89,2-98,4% больных [12,18-20]. К недостаткам интраоперационной холедохоскопии относятся трудоемкость исследования, требующего большого опыта специалистов, большая продолжительность, по сравнению с интраоперационной холангиографией, необходимость приобретения дорогостоящего и не очень долговечного оборудования. Диагностические ошибки при этом составляют не более 1,0-2,0% всех случаев [12, 18-20].

Лапароскопическая холедохоскопия.

Для лапароскопической ХС используются достаточно тонкие (диаметр 3-4 мм) холедохоскопы, имеющие рабочий канал и несколько большую длину (700 мм), чем холедохоскопы, используемые во время открытой операции (380 мм). Показанием к лапароскопической ХС является холедохолитиаз.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b). [14-16].

Комментарии: лапароскопическая ХС имеет чувствительность 80-92.8% и специфичность 76.2-97%[14-16]. 

Систематический обзор исследований, отчеты о результатах лапароскопических ХС показывают уровень осложнений при ее выполнении от 2 до 17% и смертность порядка 1-5%. Это сопоставимо с ЭРХПГ, с данными, приведенными в недавнем Cochrane обзором 154 рандомизированных исследований контроля. В нем сделано заключение, что не найдено четкого различия в эффективности, осложнений или смертности между этими двумя методами. Однако, существенными недостатками метода ХС является необходимость приобретения весьма дорогостоящей и, при этом, не очень долговечной аппаратуры, а также существенное увеличение длительности самого оперативного вмешательства [22].

При неудаче проведения коррекции имеющейся патологии во ЖВП минимально-инвазивными методами, рекомендуется применение открытых хирургических технологий 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) [6-8].

После проведения коррекции проходимости желчных путей выполняют их дренирование. Оно бывает наружным и внутренним. Показаниями к наружному дренированию холедоха являются:

  1. обтурационная желтуха на момент операции;
  2. гнойный холангит;
  3. холедохолитиаз, для лечения которого использовались литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия;
  4. острый панкреатит

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БСД:

  1. первичный шов общего желчного протока;
  2. наружное дренирование по Вишневскому, Халстеду, Керу, через культю пузырного протока;
  3. внутреннее дренирование с холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеротомией или холедохоеюноанастомозом.

Глухой шов холедоха применяется при восстановленном пассаже желчи в ДПК. Этот шов холедоха удается применить редко, лишь в 2-5 % [4-5].

В последние годы, с появлением современных качественных дренажей Кера, следует отдавать предпочтение им, так как этот дренаж , способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них.

  3.2.1 Лечение паразитарной механической желтухи

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а) [1,2,3,6,12].

Комментарии: Своевременная нормализация оттока жёлчи – основная цель хирургического лечения (МЖ является абсолютным показанием к выполнению декомпрессии ЖВП) [1,2,5,6].При отсутствии деструктивных процессов, вмешательство следует выполнять поэтапно, обеспечивая на начальном этапе лишь декомпрессию жёлчных путей одним из миниинвазивных методов: назобилиарное дренирование (НБД) или стентирование ЖВП, которые могут стать и окончательными.

Хирургическое лечение аскаридоза. Основными показаниями к операции являются: а) неудачи эндоскопического лечения; б) расположение аскарид во внутрипеченочных протоках. Хирургическое лечение включает в себя холецистэктомию (открытую, лапароскопическую), ревизию желчных протоков, удаления камней и аскарид из желчных протоков. В зависимости от ситуации, проводится наружное дренирование холедоха T-образной дренажной трубкой, либо холедохоэнтеро(дуодено)стомия [13].

Эхинококкоз.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: для решения первой цели рекомендуется в качестве первого этапа обеспечить билиарную декомпрессию путем трнспапиллярного трансдуоденального эндоскопического вмешательства (стентирование, назобилиарное дренирование), чрескожных чреспеченочных манипуляций (холецисто-холангиостомия) или технологию «рандеву». После купирования желтухи необходимо решить вопрос о воздействии на эхинококковую кисту в соответствии с рекомендациями рабочей группы ВОЗ (World Health Organization-Informal Working Groupon Echinococcosis (WHO-IWGE)) [4,7,10,11] (см. Приложение Г2).

Противорецидивная терапия показана после любого вида оперативного вмешательства.

 Спонтанный или травматический разрыв кисты. Лечение назначается в максимально короткие сроки после разрыва при наличии множественных кист в одном или нескольких органах размером не более 3,5 см., так же в случае невозможности или наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Пункционно-дренажные методики.

Показания:

  1. не эхогенное поражение больше или равно 5 см. в диаметре (CE1mandl) (см. Приложение 2);
  2. киста с дочерними цистами (CE2), и/или с определяемой мембраной (CE3) (см. Приложение 2);
  3. многокамерная киста доступная для пункции;
  4. инфицированная киста

Принципы хирургического лечения подразумевают эрадикацию паразита, предупреждение обсеменения окружающих тканей, закрытие остаточной полости.

Виды рекомендуемого хирургического лечения [4,7].:

  1. перицистэктомия – удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой;
  2. цистэктомия (эхинококкэктомия) – удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки;
  3. резекция печени;
  4. наружное дренирование;
  5. фенестрация;
  6. марсупиализация.

В качестве хирургического доступа рекомендуется:

  1. открытый;
  2. лапароскопический.  

Альвеококкоз.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: вмешательства при механической желтухе на почве альвеококкоза, как правило, осуществляется у тяжелых больных на фоне выраженной печеночной недостаточностью. В случае возникновения жизнеугрожающего осложнения альвеококкоза целесообразно, разрешение ситуации путем выполнения билиарной декомпрессии, наружного дренирования гнойного очага. Предпочтительным вариантом в такой ситуации является чрескожная чреспеченочная холангиостомия без наружновнутреннего дренирования. Не рекомендуются эндобилиарные вмешательства, так как они влияют на состояние желчных протоков, которые могут быть в дальнейшем использованы для восстановления желчеоттока после их резекции. После купирования желтухи необходимо решить вопрос о возможности радикальногоили паллиативного вмешательства с обязательным последующим направлением больного в специализированный центр [4,7,8,9].

  1. резектабельный;
  2. погранично резектабельный;
  3. нерезектабельный;
  4. неоперабельный.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [9].

Комментарии: см. Приложение Г3.

3.4 Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнения эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются инвазивными вмешательствами, сопровождающиеся в ряде случаево сложнениями. Так, например, привыполнении ЭПСТ с применением высокочастотного тока, существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность – до 2,3% [1-6]. Использование тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1-6]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки.

Профилактика осложнений заключается в правильности выставленных показаний к исследованию, строгом соблюдении рекомендаций по подготовке больных к операции и послеоперационному ведению больных, в технически правильном выполнении вмешательств. Огромное значение имеет наличие необходимого оборудования и инструментов, а также исправность оборудования и правильная обработка инструментария [1-7]. Наиболее частыми осложнениями эндоскопических транспапиллярных операций бывают: кровотечение, панкреатит, ретродуоденальная перфорация, холангит.

Кровотечение. Общая частота данного осложнения варьирует от 0,8-1,3%, достигая 2% в группе ПСТ [13]. Клинически значимым, может рассматриваться кровотечение с падением уровня гемоглобина на 20 г/л. Возникшая геморрагия, может проявить себя либо непосредственно в момент рассечения, либо, чаще всего, спустя несколько часов (иногда суток) после вмешательства. К факторам риска возникновения кровотечения после ЭПСТ относятся:

  1. МЖ с билирубинемиейвыше 60-200 мкмоль/л;
  2. гипертоническая болезнь в сочетании с высокой билирубинемией (механической желтухой).

Предрасполагающими факторами кровотечения являются:

  1. нарушение техники ЭПСТ;
  2. анатомические особенности в зоне вмеашательства – наличие парапапиллярных дивертикулов, аберрантных веточек a. рancreaticoduodenalis;
  3. выполнение вмешательства на фоне коагулопатии, вызванной лекарственными препаратами или фоновыми заболеваниями (МЖ, заболевания печени, гемофилия).

  1. иньецирование в край разреза раствора адреналина 1:10000 или 3-5мл 0,5% раствора этоксисклерола;
  2. использование аппликационных средств (Эндоклот)
  3. применение физических способов гемостаза (электро- или аргоно -плазменная коагуляция);
  4. временная тампонада области рассечённых тканей с помощью раздутого баллонного экстрактора.

Комментарии: при неэффективности местных эндоскопических манипуляций необходимо проведение лечения внутривенными препаратами для гемостатической терапии, трансфузии препаратов крови.

Панкреатит. Наиболее опасным осложнением ЭРХПГ является развитие острого панкреатита, с частотой 1,3%-1,8% и до 5,4% – если выполнялась ЭПСТ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1b) [6,11].

Комментарии: умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии.

Острый панкреатит после эндоскопических вмешательств достоверно чаще                                   (  P <0,05) возникает у пациентов в группе риска:

  1. у женщин молодого и среднего возраста;
  2. у пациентов с мелкими камнями холедоха, не более 1,0 см;
  3. у пациентов с коротким биллиарным анамнезом;
  4. при отсутствии патологии поджелудочной железы;
  5. при отсутствии признаков желчной гипертензии на момент исследования [15,16].

По механизму возникновения острый панкреатит после ЭРХПГ подразделяется на:

  1. постканюляционный – при неудачных попытках канюляции сосочка и общего желчного протока;
  2. реактивный:
  1. канюляционный – при непреднамеренной канюляции панкреатического протока с травматизацией эндотелия и стенки протока или без травматизации;
  2. коагуляционный – после ПСТ с преобладаниемкоагуляционного эффекта;
  3. иньекционный – после введения контрастного вещества в главный панкреатический проток;
  1. окклюзионный – связанный с вклиненным в терминальный отдел холедоха оставленным конкреметом при недостаточной папиллотомии, стентирование без папиллотомии и др;
  2. панкреатиты без очевидной причины их развития – нераспознанные парапанкреатические микрозатеки, химическое воздействие дуоденального содержимого на капсулу поджелудочной железы.

Для снижения риска развития панкреатита рекомендуется проведение премедикации [12,15] :

  1. За 30 минут до вмешательства ввести 0,1% раствор атропина сульфата - 0,5мл п/к;
  2. 40 мг (2,0мл) раствора дротаверина гидрохлорида п/к или в/м;
  3. За 30-40 мин. до и после исследования ректальное введение Индометацина 100мг или диклофенака.

Ретродуоденальная перфорация. Частота данного осложнения варьирует от 0,3 до 1,0% в группе больных, которым выполнена ПСТ и до 4% при проведении предрассечения.

Причинами ретродуоденальной перфорации являются:

  1. отсутствие четких визуальных ориентиров границ допустимого разреза (при локализации БДС в дивертикуле, состояние после резекции желудка по Бильрот-II);
  2. предрассечение без селективного контрастирования протока;
  3. при выполнении форсированной литоэкстракции (приложение чрезмерно большого усилия для извлечения камня) или баллонной дилатации после ЭПСТ;
  4. случаи механической перфорации катетером, папиллотомом при повторных канюляциях или форсированного введения литотриптора.

При неэффективности эндоскопического лечения или поздней диагностике возникшего осложнения  – показано оперативное вмешательство.

Холангит. Причиной его возникновения после транспапиллярных вмешательств является неадекватное восстановление оттока желчи вследствие:

  1. недостаточнойпо протяженности ПСТ (сложное анатомическое строение зоны вмешательства, имеющийсяпродленный стеноз или опухоль);
  2. вклинение фрагментов камня в папиллупосле литотрипсии;
  3. нарушение правил обработки инструментов и аппаратуры.
  1. проведения назобилиарного дренирования или стентирование холедоха;
  2. проведения полной литотрипсии и литоэкстракции под рентгеноскопическим контролем, выполнять санацию протоков;
  3. соблюдения мер асептики (правил обработки аппаратуры, использование одноразового инструментария);
  4. профилактического назначения антибиотиков у больных с обструкцией ЖВП и угрозой развития билиарного сепсиса.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [6,11].

Осложнения чрезкожных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Осложнения наружной холангиостомии.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков по традиционным методикам сопровождается определенным количеством технических неудач (6,7%) и осложнений (17,3%) [1-3,5]. У 10-15% больных развившиеся осложнения являются причиной последующих оперативных вмешательств, у 8-10% – основной причиной летальных исходов [1-4]. Чаще всего осложнения и неудачи возникают из-за несовершенства применяемых инструментов и методик, технических трудностей при проведении дренирования и миграции дренажей в послеоперационном периоде. Смерть наступает от перитонита и внутрибрюшных кровотечений [1-4].

По данным ряда авторов, время пребывания в стационаре больных с МЖ в среднем составляет от 20,6±0,6 до 28,1±0,5 по данным других авторов – от 30 до 45 суток, а при развитии осложнений достигает 64-90 суток. В такой длительный период лечения больных с МЖ часто присоединяется инфекция, так же происходит дислокация дренажа, что требует его коррекции и сопряжено с дополнительной операционной травмой [4,5].

Предложено различать следующие виды осложнений:

  1. Интраоперационные:
  1. кровотечение (от 0,5% до 17%), а летальность от этого вида осложнений достигает 3%. К ним относят: внутрибрюшное кровотечение (до 8%), наружное кровотечение по дренажному катетеру, которое происходит вследствие миграции дренажа и гемобилию (2,0–17,7%) для купирования которой необходимо промывание дренажа и гемостатическая терапия (от 10,1 до 16,1%) [1-4]
  2. желчеистечение в брюшную полость, требующее дренирование под ультразвуковым контролем или лапароскопически (от 7,4 до 8,9%). Желчеистечение в брюшную полость проявляется в течение ближайших нескольких часов после пунктирования и дренирования протоков и может закончиться развитием перитонита, который требует экстренного хирургического вмешательства [1-4];
  3. пневмоторакс (от 0,6 до 1,1%) [3-4];
  4. аллергические реакции на контрастные вещества (от 0,2 до 0,5%) [3-4];
  1. ранние (2-7-е сутки):
  1. полная дислокация дренажа, требующая редренирования желчных протоков (от 5,5 до 17,8%) [7-9];
  2. частичная дислокация дренажа, требующая коррекцию его положения (от 11,7 до 23,2%) [7-9];
  3. подкапсульная гематома печени (от 1,6 до 1,7%) [7-9].
  1. Поздние (22-30-е сутки):
  1. холангит наблюдается у 0,7-28,0% больных – основной предпосылкой для развития холангита является длительная механическая желтуха [4,5];
  2. надпеченочный или подпеченочный абсцесс (от 4,2 до 5,3%) [4,6];
  3. желчеистечение в плевральную полость – корректируется дренированием под ультразвуковым контролем (от 1,7% до 2,6%) [6, 11];
  4. пневмония (от 0,4 до 0,6%) [7,8];
  5. перитонит (от 0,8 до 1,6%) [7,8];
  6. ателектаз легкого (от 0,2 до 1,6%) [3];
  7. гидроторакс (от 0,8 до 0,9%) [3].

Инфекционные осложнения после антгерадного билиарного протезирования встречаются в 15% случаев, а без адекватной антибиотикопрофилактики их частота возрастает до 40-58%, что обусловлено уже имеющейся обсемененностью желчных протоков до дренирования [5-8].

Кроме того, следует учитывать и такие осложнения антгерадного билиарного протезирования, как:

  1. острый реактивный панкреатит (от 11,9% до 12,87%)
  2. острый холецистит (от 0,9% до 1,32%)
  3. гнойный холангит (от 0,7% до 28%)
  4. обструкция сегментарного печеночного протока (до 0,5%) [1-3];

Осложнения и летальность после хирургических вмешательств при МЖ паразитарной этиологии

Описторхоз. Послеоперационная летальность при хирургических вмешательствах у больных с описторхозом на фоне желтухи в 4 раза выше, чем без желтухи [4]. Послеоперационная летальность при дистальных стриктурах с желтухой у больных с описторхозом составила 2,4 - 6,2%, основная причина смерти – прогрессирующая печеночная недостаточность. При описторхозных холецистохолангитах, осложненных механической желтухой, для коррекции которой применялась холецистостомия, послеоперационная летальность достигает 15,2%. При склерозирующем холангите у больных с описторхозом послеоперационная летальность достигает 14% [4].

Отдаленные результаты в сроки до 30 лет у оперированных по поводу стриктур желчных протоков были у 79,4% больных хорошими с эффективностью дегельминтизации у 91,2% [2].

Аскаридоз. У наблюдаемых больных с хирургическими осложнениями аскаридоза послеоперационная летальность отсутствовала, а в сроки от 6 месяцев до 3 лет рецидивов заболевания не было.

Эхинококкоз. Частота послеоперационных осложнений при эхинококкозе варьирует от 17 до 40%, летальность после хирургического лечения составляет 2,5-7,0%, у лиц пожилого возраста до 25-30% [6,7]. При операциях по поводу механической желтухи паразитарного происхождения послеоперационные осложнения отмечаютсяу 22,7%, у 7,6% они привели к летальному исходу. Из послеоперационных осложнений наиболее частой и неблагоприятной по исходам является печеночная недостаточность. Она наблюдалась у 23,1% больных [5].

Альвеококкоз. Частота послеоперационных осложнений при альвеококкозе - от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% [1, 3]. При хирургическом лечении альвеококкоза, осложненного механической желтухой результаты лечения резко ухудшаются: при уровне билирубинемии >200 мкмоль/л в сочетании еще с каким-либо одним осложнением желтухи частота осложнений возрастает до 54,8%, с 2 или 3 осложнениями – до 80% [5], с летальностью более 30%.

Осложнения после лапароскопических и открытых хирургических вмешательств.

Радикальные операции, выполняемые по поводу опухолей печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений, число которых достигает 30-50% [1-7].

Лечебная тактика при возникновении послеоперационных осложнений.

Осложнения и их профилактика. Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск возникновения травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10 000 пациентов при лапароскопических вмешательстах и от 19 до 29 случаев повреждений на 10 000 пациентов при операциях, выполняемых из открытого доступа. Ранняя и отсроченная ЛХЭ при МЖ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий. (уровень достоверности доказательств 1а). [1-7].

Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по оптимальным срокам выполнения операций, своевременном выполнении конверсий доступов, тщательном соблюдении правил выполнения основных этапов операции.

Послеоперационные осложнения вне зоны оперативного вмешательства: пластинчатые ателектазы легкихи пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА. В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений, прежде всего, должны использоваться современные методы обезболивания и оперирования.

Необходима ранняя активизация больного, своевременное начало энтерального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика.

3.5  Прогноз

При своевременно проведенном радикальном лечении МЖ легкой и средней тяжести прогноз благоприятный. У больных угрожаемой группы, он в основном зависит от характера и степени компенсации сопутствующих заболеваний.

25% операций с выполнением ХДА сопровождаются осложнениями: нестоятельность швов, оментобурсит, рубцевание анастомоза, прогрессирование регургитационого холангита (вполоть до развития билиарного цирроза печени), рецидивный холелитиаз. Летальность при этом достигает 3 – 10 % [1-9]. Его недостаточность встречаетсяу 1,1 % больных. Причиной возникновения этого осложнения, чаще всего являются:

  1. технические погрешности при выполнении операции – недостаточно тщательное наложение швов, натяжение сшиваемых стенок кишки и общего желчного протока, травмирование их инструментами;
  2. снижение регенераторных процессов у лиц пожилого и старческого возраста, у больных сахарным диабетом и др.;
  3. недоучёт противопоказаний – наличие воспалительно-инфильтративных измененийстенок общего желчного протока и петли кишки, тонкие стенки протока, дуоденостаз, гнойный холангит.

Гнойный холангит обуславливает высокую послеоперационную летальность, которая составляет 9,3-17%, а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных – 80% [1-9].

Частота ранних послеоперационных осложнений лапароскопического устранения холедохолитиаза составляет 3,7-15,8%. Наиболее часто встречается желчеистечение в брюшную полость в результате выпадения наружного желчного дренажа из общего желчного протока или после смещения клипсы с культи пузырного протока. Сообщается о таких осложнениях, как острый панкреатит, абсцесс брюшной полости, нагноение и гематома параумбиликальной раны, кровотечение из ложа желчного пузыря, прокола брюшной стенки для введения троакара или рассеченной спайки. Резидуальный холедохолитиаз встречается у 1,8-5% больных. Летальность составляет 0,6-0,9 % [1-14].

4. Реабилитация

Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

Ускоренная мобилизация – ранняя спосо