Πρόληψη διάγνωση θεραπεία αποκατάσταση

ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ

 Ιατρείο κι Εργαστήριο λειτουργικού Ελέγχου αναπνοής 

Το βιβλίο της Χρόνιας Αποφρακτικής

Πνευμονοπάθειας

© Γ. Α. ΜΑθιουδάκης MD PhD geoamath@gmail.com

εισαγωγή

 Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΧΑΠ,  είναι πάθηση των πνευμόνων , που κλινικά εκδηλώνεται με άλλοτε άλλης εντάσεως βήχα, δύσπνοια κι απόχρεμψη και περιορισμό της εκπνευστικής ροής, απότοκη μη αναστρέψιμων φλεγμονωδών εξελίξεων στους αεραγωγούς ή/και το πνευμονικό παρέγχυμα. Η κλινική της διαδρομή χαρακτηρίζεται από τρία  φαινόμενα, που εν γένει συναντώνται σε όλες σχεδόν τις χρόνιες παθήσεις.  Ι. τις παροξύνσεις, ΙΙ. την προσβολή άλλων συστημάτων  και, ΙΙΙ. τις συννοσηρότητες. Σύμφωνα με τον ορισμό της ATS/ERS, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι “αναχαιτιζόμενη και θεραπεύσιμη παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μη πλήρως αναστρέψιμο περιορισμό της εκπνευστικής ροής στους αεραγωγούς. Συνήθως πάθηση εξελικτική, οφείλεται σε παθολογικές φλεγμονώδεις απαντήσεις στους αεραγωγούς ή/και το πνευμονικό παρέγχυμα έναντι εισπνοής τοξικών παραγόντων, κυρίως από το κάπνισμα”[1].  Στον ίδιο βαθμό ενέχονται η βιομηχανική, αστική και ενδοοικιακή ατμοσφαιρική ρύπανση.  H   τελευταία αφορά την καύση βιομάζας, Μη καπνιστές μπορεί, επίσης, να προσβληθούν από ΧΑΠ, ως αποτέλεσμα δράσεως ενδογενών παραγόντων ή μακροπερίοδης εκθέσεως σε τοξικά αέρια και εισπνοές ρύπων, με τη συνεπίδραση ενδογενών παραγόντων, μεταξύ των οποίων γενετικές διαταραχές, υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και προβληματική ανάπτυξη του αναπνευστικού συστήματος, κατά τη νεογνική/παιδική ηλικία. Παρά την τεράστια πρόοδο που έχει επιτευχθεί τις τελευταίες δεκαετίες, η φυσική ιστορία της ΧΑΠ παραμένει ουσιωδώς ημιτελής[2].    

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι είναι εξελικτική παθολογική κατάσταση, που μπορεί να αναχαιτιστεί μόνο με αδιάλειπτη, ειδική και επιμελή διαχείριση και θεραπεία (φαρμακολογική και μη φαρμακολογική), εάν στόχος είναι η αναχαίτιση της νοσηρότητας και θνητότητάς της.   

 παθογένεια

Η ΧΑΠ οφείλεται στην ενεργοποίηση κυττάρων φλεγμονής, οξειδωτικών, μεσολαβητών και ιστοαναγεννητικών παραγόντων, που παράγονται από κύτταρα της φλεγμονής, που ενεργοποιούνται τοπικά ή στρατολογούνται για αμυντικούς ή/και ιστοαναγεννητικούς λόγους. Η φλεγμονή οφείλεται στη δράση τοξικών παραγόντων, κάπνισμα, ατμοσφαιρική ρύπανση, λοιμώξεις, αλλεργιογόνα. Πιστεύεται ότι η επιρρέπεια στις λοιμωξεις ελέγχεται γενετικά και ενοχοποιούνται σειρά γονιδίων που εκφράζουν ή επικουρούν.    

  H χρόνια φλεγμονή που καθορίζει τη παθοφυσιολογική φυσιογνωμία της πάθησης είναι τυπικά πολυμορφοπυρηνική, αλλά καθίσταται ηωσινοφιλική στις περιόδους των παροξύνσεων. Η τοπική φλεγμονή οφείλεται στην  απελευθέρωση οξειδωτικών παραγόντων και μεσολαβητών,  από τα κύτταρα που ενεργοποιούνται ή επιστρατεύονται Η αναγνώριση ηωσινοφιλικής φλεγμονής και η αύξηση των συγκεντρώσεων ειδικών δεικτών φλεγμονής όπως η προκαλσιτονίνη, βεβαιώνει για την έναρξη λήψης αντιβιοτικών. Ενδιαμέσως των παροξύνσεων διατηρείται ένα συνεχές χαμηλό επίπεδο φλεγμονής, το οποίο ευθύνεται για την υπερτροφία, υπερπλασία και μεταπλασία των των λ.μυϊκών ινών, των καλυκοειδών κυττάρων του βλεννογόνου και των υποβλεννογόνιων τραχειοβρογχικών αδένων, από την οποία εκπορεύονται διαταραχές αερισμού.  Ευθύνεται, περαιτέρω, για την καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων, τη διαμόρφωση ευρύτερων αεροχώρων και την ανατροπή της ισορροπίας V̇/Q̇[3], από την οποία εκπορεύονται οι διαταραχές ανταλλαγής αερίων, που χαρακτηρίζουν την πάθηση. Η ΧΑΠ δεν είναι μια μόνο πολυπαραγοντική πάθηση· η παθογένεια της πολυμορφικότητάς της εξηγείται από την διαφορετική εμβρυολογική προέλευση των δύο υποσυστημάτων των πνευμόνων: του τραχειοβρογχικού δένδρου (αγωγό υποσύστημα, που προέρχεται από τοι αρχέγονο έντερο) ) και του πνευμονικού παρεγχύματος (υποσύστημα ανταλλαγής αερίων, μεσεγχυματικής προέλευσης).  Η τελική διαμόρφωση της κλινικοεργαστηρικής εικόνας της ΧΑΠ, ανά ασθενή, εξαρτάται, επομένως, από την σε άλλοτε άλλο βαθμό επινέμηση των δύο δομικών υποσυστημάτων των πνευμόνων.  Έχει διατυπωθεί η γνώμη ότι κάθε ασθενής με ΧΑΠ εμφανίζει, στην πραγματικότητα τον αποκλειστικά ατομικό του φαινότυπο.  

Συμπτώματα

Η ΧΑΠ αναγνωρίζεται κλινικά, από ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά συνήθων συμπτωμάτων και σημείων, με τα οποία, εξάλλου,  εκφράζονται πληθώρα χρόνιων πνευμονοπαθειών: Βήχας, δύσπνοια, απόχρεμψη, αιμόπτυση, απώλεια ή αύξηση του σωματικού βάρους, ενεργοποίηση επικουρικών αναπνευστικών μυών υιοθέτηση χαρακτηριστικής θέσης, με την οποία τίθενται οι αναπνευστικοί μύες σε μηχανικό πλεονέκτημα, οιδήματα σφυρών, αύξηση της διαμέτρου της μέσης και περαιτέρω, οίδημα οπτικής θηλής κ.ά. Πιστεύεται, εν γένει, ότι η αναζήτηση μόνιμων συμπτωμάτων στη ΧΑΠ πρέπει να τεθεί υπό επαναξιολόγηση, επειδή οδηγεί σε σημαντική υποδιάγνωση της ήπιας ή και σοβαρής ΧΑΠ, ενόσω διαφεύγουν εκείνοι με απουσία συμπτωμάτων ή/και εκείνοι με διαλείποντα συμπτώματα ή και εκείνους με συχνές παροξύνσεις, που όμως καθίστανται ασυμπτωματικοί στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των παροξύνσεων. Δεν πρέπει επίσης να διαφεύγει το γεγονός ότι αριθμός ασθενών με ΧΑΠ μπορεί να αποφύγουν τα συμπτώματα με κατάλληλη αναπροσαρμογή της κατάστασης της υγείας τους.  ;ςε;ς δσαφαφ ασδφ

Παθολογική ανατομία

Εργαστηριακή διερεύνηση

Φαινότυποι

Παροξύνσεις

συννοσηρότητες

  Ως νοσηρότητα εννοείται η συχνότητα παθολογικών καταστάσεων  που βαρύνει μια ομάδα ατόμων, σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Δεν περιγράφει νοσήματα, αλλά την επίπτωσή τους⋅ είναι κοινωνική και όχι ιατρική διάγνωση.  
 
Συννοσηρότητα μεταξύ δύο ή περισσοτέρων παθήσεων αναγνωρίζεται στην κατάσταση, κατά την οποία οι δύο παθήσεις συνυπάρχουν για λόγους πέραν της απλής τυχαιότητας.  Η πάθηση που συνυπάρχει μπορεί να θεωρηθεί συνέπεια, ακόμη και εάν η παθογενετική τους σχέση δεν είναι προφανής.  Οι συννοσηρότητες διακρίνονται από την ιδιότητα του αμοιβαίου ελκυσμού, ακόμη κι αν ο λόγος της μιας πάθησης δεν είναι αναγνωρισμένο αίτιο της άλλης. Έτσι, παρατηρείται μια τάση εξειδίκευσης, με την έννοια ότι κάθε συγκεκριμένη πάθηση εκθέτει σε ισότιμο σχετικό κίνδυνο τον πάσχοντα να αποκτήσει μια συγκεκριμένη άλλη. Σε μια μελέτη μας, ο σχετικός κίνδυνος για ένα λεπτόσαρκο  σακχαροδιαβητικό να αποκτήσει ΧΑΠ ήταν μικρότερος από το σχετικό κίνδυνο, στον οποίο εκτίθεται ένας παχύσαρκος σακχαροδιαβητικός.

 Η εμφάνισή τους ακολουθεί εν σειρά ή παράλληλη διαδρομή.  

Στην περίπτωση ενός μονόχειρα, συνεπεία τροχαίου ατυχήματος που πάσχει από ΧΑΠ δεν διακρίνεται αποχρών λόγος, συννοσηρότητας, αλλά δεν αποκλείεται η συνθυμία λόγω αναγκαστικών περιορισμών που επιβάλλει η αναπηρία, τον οδηγούν σε καπνιστική κατάχρηση και ΧΑΠ. Αν υπάρχει οποιαδήποτε παθοφυσιολογική ή μοριοβιολογική σχέση τότε δεν πρόκειται για συννοσηρότητα, αλλά για επινέμηση, επέκταση ή επιπλοκή της αρχικής πάθησης. Η πλευριτική συλλογή επί ενός ασθενούς με αδενοκαρκίνωμα δεν είναι συννοσηρότητα, αλλά επέκταση της αρχικής νεοπλασματικής πάθησης ή αντίδραση το σπλαχνικού υπεζωκότος, στον υποκείμενο πνευμονικό όγκο. Οι συννοσηρότητες, εν τούτοις, δεν συνδέονται μεταξύ τους με σχέση ‘αιτίου-αποτελέσματος’. Π.χ., η χρόνια βρογχίτιδα σε μια γυναίκα, καπνίστρια με καρκίνο του μαστού θεωρείται ως παράλληλη πάθηση, ενώ σε ασθενή με καρκίνο του πνεύμονος, πιστεύεται ότι, πρόκειται για παθήσεις με κοινή αιτιοβιοπαθογενετική καταγωγή, που εμφανίζονται εν σειρά.  Αν ως νοσηρότητα περιγράφονται εκτροπές της υγείας απότοκες γονιδιακών μεταλλάξεων, δυσμενών επιδράσεων του περιβάλλοντος ή/και της τυχαιότητας , τότε οι συνοσηρότητες οφείλονται στις μεταβολές του εσωτερικού περιβάλλοντος  (milieu interieur του C, Bernard), σε ανατροπές της ομοιοστασίας και, ακόμη, σε κοινή δράση εξακριβωθέντων ή ανεξακρίβωτων κυκλοφορούντων ‘μεσολαβητών’, για τους οποίους υπάρχουν ενεργοί ή ενεργοποιούμενοι υποδοχείς στο όργανο στόχος. Οι συννοσηρότητες έχουν μέγιστο κλινικό ενδιαφέρον επειδή ασκούν αρνητική επίδραση στην έκβαση της θεραπείας των επιμέρους παθήσεων, πέραν εκείνης που προκαλούνται από τις αντεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων, που χορηγούνται για τη θεραπεία τους, όπως για παράδειγμα, β2-διεγέρτες ως βρογχοδιασταλτικά, έναντι β2-αποκλειστών για τον έλεγχο της υπέρτασης και της αρρυθμίας).

  Προς ώρας δεν υπάρχει ομοφωνία περί του όρου και συναφών, όπως πολυσυννοσηρότητες, επίπτωση συννοσηροτήτων κλπ΄  και οι περισσότεροι κλινικοί υποστηρίζουν ότι πρόκειται για έναν ασαφή όρο που δεν έχει προτυπωθεί και ως εκ τούτου τυγχάνει περιορισμένης αποδοχής. Η αναγνώριση συννοσηροτήτων προοδευτικά συγκεντρώνει την προσοχή των κλινικών, ιδιαίτερα, μετά την απόκλιση από τη μεθοδολογία Osler, που κατηύθυνε την κλινική σκέψη επί 3 περίπου αιώνες, και την ροπή προς τις αντιλήψεις της ακριβέστερης ιατρικής – precision medicine.  Με τις προσεγγίσεις αυτές έχει, εν γένει, παρατηρηθεί ότι τα κριτήρια για την αναγνώριση μιας πάθησης εμπλουτίζουν τον φαινότυπο μιας άλλης, διεγείροντας διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσχέρειες και των δύο, όπως, για παράδειγμα, το προκάρδιο άλγος ως ένδειξη οισοφαγίτιδας, ισχαιμίας του μυοκαρδίου ή βρογχικής νευρίτιδας, σ΄έναν ασθενή που πάσχει από οστεοαρθρίτιδα των μικρών πλευροστερνικών ή πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων. Είναι φανερό ότι ο κίνδυνος που εμφυλοχωρεί είναι ότι ο ασθενής αυτός, θα θεραπεύεται με παυσίπονα ή και Η2 αναστολείς ή και αγγειοδιασταλτικά ή και β2-διεγέρτες  ή και β-αναστολείς, ανάλογα με την οπτική, από την οποία ‘βλέπεται’ η κλινική εικόνα.

  Ένα τρίτο πεδίο κλινικής σύγχυσης που συχνά τυγχάνει περιορισμένης προσοχής είναι οι διαταραχές που οφείλονται στην αντιρρόπιση. Μια από τις μεθόδους αδρής και προσωρινής αποκατάστασης είναι η πρόκληση μια αντίθετης εκτροπής, όπως συμβαίνει με την αναπνευστική προσαρμογή ως αντιρρόπιση μεταβολικών διαταραχών και αντίθετα. Η ταχύπνοια επί μεταβολικής οξεώσεως δεν συνιστά συννοσηρότητα, αλλά αντιρροπιστική διαταραχή. Και ασφαλώς η βραδύπνοια και η τάση υπερκαπνίας σε ασθενείς με χρόνια μεταβολική αλκάλωση. Τέλος, είναι δυνατόν, οι λειτουργικές συνέπειες της μιας πάθησης να συγχέονται, μεγεθύνονται ή υποβαθμίζονται από την παρουσία της άλλης, καθιστώντας ταυτόχρονα τη θεραπεία της δυσχερέστερη. Δεν γνωρίζουμε, επίσης, εάν οι συννοσηρότητες συναποτελούν ενιαία νοσογραφικά πρότυπα και εάν πρόκειται για παθήσεις με κοινούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς. Σχετικά αδιερεύνητο πεδίο ιατρικής έρευνας είναι η αναχαίτιση συννοσηροτήτων μέσω έγκαιρης εντόπισής τους και η ανάλογη προσαρμογή της θεραπείας της πρωτοπαθούς πάθησης, πριν αυτή αφεθεί ανεξέλεγκτη να επεκταθεί σε συννοσηρότητες[3].  Δικαιολογημένο είναι, επομένως, το σχετικά πρόσφατα αναδυόμενο ενδιαφέρον των ερευνητικών κέντρων σχετικά με τις συννοσηρότητες, αν και από τις βασικότερες δυσκολίες του τύπου των ερευνών αυτών είναι η έλλειψη ομόφωνου ορισμού και μεθόδου αντικειμενικής εκτίμησης του ‘φορτίου’ συννοσηρότητας. Πρόσθετη δυσκολία αναγνωρίστηκε η αδυναμία καθορισμού της πρωτοπαθούς διαταραχής, υπό το κράτος της οποίας και με τη συμβολή της αναπτύχθηκαν άλλες, που, επομενως, συνιστούν δευτεροπαθείς διαταραχές – συννοσηρότητες.

  Από οικονομικής ιδίως απόψεως, οι συννοσηρότητες διακρίνοται σε 4 τύπους , στους οποίους ομαδοποιούνται δορυφορικές παθήσεις της υπό μελέτη πάθησης (ΥΜΠ). Στον τύπο  Ι συννοσηροτήτων συγκαταλέγονται παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο προσβολής από την κυρίως πάθηση, αλλά δεν την προκαλούν.  Στον τύπο ΙΙ συγκαταλέγονται παθήσεις που συσχετίζονται με την κυρίως πάθηση, αλλά δεν συνδέονται με σχέση αιτίου-αιτιατού, με αυτήν. Στον τύπο ΙΙΙ συγκαταλέγονται παθήσεις που προκαλούνται από την κυρίως πάθηση. Αντιπροσωπευτικός τύπος συννοσηρότητας τύπου ΙΙΙ είναι το γήρας. Το γήρας είναι προϊόν τοπικών φλεγμονωδών εξελίξεων, κατά τις οποίες παράγονται μεσολαβητές της φλεγμονής που, ακολούθως διασπείρονται στον οργανισμό προκαλώντας νέες νησίδες φλεγμονής, ιστικών αλλοιώσεων και αναδιαμορφώσεων και δυσλειτουργίας. Προτάθηκε ο όρος ‘iflamaging’,  προκειμένου να εισημαθεί η παθογένεια της ηλικίωσης. Tέλος ο τύπος IV αφορά παθήσεις, για τις οποίες δεν αναγνωρίζεται αιτιώδης συνάφεια κι έχουν ασθενή συσχέτιση με την υπό μελέτη πάθηση[4].   


[1] JOSE M. VALDERAS, MD, PHD, MPH,1 BARBARA STARFIELD, MD, MPH ET AL.  Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann Fam Medv 2009: 4: 357-363PMC 2713155

[2] CARMO RA, MELO AP, DEZANET LN, DE OLIVEIRA HN, COURNOS F, GUIMARÃES MD. Correlates of hepatitis B among patients with mental illness in Brazil. Gen Hosp Psychiatry. 2014, 36:398-405.

[3] KESSLER RC. Comorbitidy. Int Enc Soc Beh Sci 2001: 2389-2393

[4] RIZZO JA, CHEN JIE, GUNNARSSON CL, NAIM A,  LOFLAND JH0. Adjusting for comorbidities in cost of illness studies. J Med Econ 2015, 18:12-28

Ταξινόμηση κατά GOLD

Κατά παράδοση, η ταξινόμηση κατά βαρύτητα της ΧΑΠ βασίζεται στις αποκλίσεις από τις προβλεπόμενες, σπιρομετρικές τιμές του ασθενούς. Ο περιορισμός της ροής ορίζεται ως απόκλιση του δείκτη FEV1/VC (ή  FEV1/FVC) κάτω του 70% μετά τη χορήγηση επαρκούς δόσεως (100-300 μg) β2-διεγέρτου (π.χ., σαλβουταμόλης). Η σταδιοποίηση της ΧΑΠ, ακολούθως, βασίζεται στην τιμή του FEV1, η οποία ως γνωστόν κυμαίνεται ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, το ύψος, το βάρος, τη φυλή, την εθνικότητα.  Διακρίνονται, εν γένει, 4 στάδια βαρύτητας: στάδιο 1, ήπια πάθηση, FEV1⥸80%πρβλ.,  με ή χωρίς συμπτώματα, όπως βήχας, δύσπνοια, απόχρεμψη, στάδιο ΙΙ, μέτρια πάθηση, 50<FEV1<80, στάδιο ΙΙΙ, (σοβαρή) <30FEV1<50 και στάδιο IV, (βαριά) 30>FEV1, με ή χωρίς αναπ     νευστική ανεπάρκεια.    

 

 

 

   


[1] . Celli BR, Decramer M, Wedzicha JA, Wilson KC, Agustí AA, Criner GJ, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: research questions in COPD. Eur Respir Rev. 2015;24:159–72

[2]  Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977;1 June:1645–8

[3] ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ: http://respi-gam.net/node/4168#53